Screening per epatite C: problemi e opportunità in tempi di Covid-19

Autore: Prof. Mario Pirisi

Due autorevoli società scientifiche, supportate dalla principale organizzazione dei malati con epatite C, propongono di combinare lo screening sierologico per SARS-Cov-2 con quello per l’epatite C. È una strategia percorribile?

La pandemia legata al nuovo coronavirus (SARS-Cov-2) emerso in Cina alla fine dello scorso 2019, con il suo drammatico corollario di sofferenze e di morti, ha avuto un impatto fino a pochi mesi fa inimmaginabile.
Sappiamo purtroppo tutti molto bene quanto profondamente ha inciso sulla vita di tutti i giorni di miliardi di abitanti del nostro pianeta, e siamo tutti preoccupati di sapere per quanto tempo ancora COVID-19 impatterà sul nostro stile di vita, il nostro benessere, le nostre stesse libertà personali.

Guardando COVID-19 dal punto di vista delle organizzazioni sanitarie, la rapida diffusione dell’epidemia può anche essere vista come un drammatico “stress test” per sistemi già operanti al limite delle proprie capacità [1].
Ora che – almeno così si spera – gli effetti diretti della malattia dal COVID-19 sulla salute dei cittadini vanno ad attenuarsi nel nostro Paese, l’attenzione comincia dunque a spostarsi sugli effetti indiretti che iniziano a palesarsi su molteplici fronti, non risparmiando altri aspetti sanitari non immediatamente riferibili alla presa in carico del malato COVID.

Come garantiremo, ad esempio, che in futuro il complesso sistema della prevenzione non venga penalizzato a fronte della necessità di far fronte a più immediate esigenze?
Non sarà forse questa la più subdola delle “seconde ondate” del coronavirus, uno dei più pesanti effetti a venire del Covid-19?
Prendiamo, ad esempio, l’infezione da virus dell’epatite C.

L’ultimo lustro ci ha consegnato la chiave per mettere sotto controllo gli effetti gravi di una malattia che tante vittime ha mietuto nei decenni appena trascorsi: l’utilizzo su ampia scala di farmaci a diretta azione antivirale (DAA), in grado di eliminare l’infezione nella virtuale totalità dei soggetti infetti, e di farlo con un eccellente profilo di tollerabilità.

Questo storico successo della ricerca epatologica è ora messo a rischio dagli inevitabili provvedimenti per il contenimento di Covid-19. Un ridimensionamento delle aspettative che abbiamo riposto sull’eradicazione dell’epatite C in Italia e nel mondo è possibile, un suo rallentamento è forse inevitabile.
O possiamo invece immaginare di cogliere, pur nelle indubbie difficoltà dell’attuale situazione, anche opportunità per miglioramento della presa in carico dei nostri malati con epatite C?

L’Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) ha di recente comunicato i risultati di un’indagine conoscitiva sull’impatto dell’epidemia di COVID-19 nelle strutture che gestiscono i soggetti con malattie di fegato in Italia [2].
La survey, alla quale hanno dato risposta N.=167 centri epatologici, in maggioranza di tipo accademico, in poco più della metà dei casi situati nel Nord Italia, come a causa dell’emergenza COVID-19 il 26% dei reparti è stato completamente riconvertito ad assistenza di pazienti COVID-19,mentre il 33% ha continuato le proprie attività ma con una riduzione del numero di posti letto.

Di nota, in oltre il 45% dei centri le attività di sorveglianza periodica per epatocarcinoma hanno subito una riduzione quando non sono state del tutto sospese. La survey si è anche focalizzata sull’impatto del COVID-19 sull’inizio di terapie antivirali.

L’analisi ha documentato come solo nel 17% dei centri la prescrizione delle terapie antivirali non abbia subito variazioni, mentre è stata sospesa nel 24% di esse. In altri, è stata mantenuta nei pazienti più a rischio ovvero con gravi manifestazioni extraepatiche da HCV, o con cirrosi epatica compensata e scompensata, pagando il prezzo di una drastica riduzione delle prescrizioni a favore di pazienti senza queste caratteristiche.

Le motivazioni di questi cambiamenti in negativo sono ben presto spiegate: attività ambulatoriali che devono essere riprogrammate con tempi di distanziamento più ampi; personale sanitario dirottato a supportare altre e più pressanti esigenze; paura degli utenti a recarsi in ospedali le cui carenze strutturali sono ben note.

Il risultato è altrettanto chiaro: nel nostro Paese, la prescrizione di farmaci anti-epatite C ha subito in epoca COVID-19 un autentico crollo, inserendosi peraltro su un trend calante già presente da mesi.
I numeri forniti da AIFA confermano e persino estendono quanto riportato da AISF: ad esempio, appare che nelle cinque settimane precedenti lunedì 8 giugno 2020 hanno iniziato il trattamento contro l’epatite C soltanto 814 persone, quando – nel corrispondente periodo del 2019 – avevano iniziato trattamento 3840 malati. Si tratta di un calo che sfiora l’80%.
Di questo passo, il raggiungimento in Italia degli obiettivi indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in tema di contenimento delle epatiti virali croniche [3] appare tutt’altro che scontato.

Tutto ciò ha comprensibilmente suscitato allarmate prese di posizione da parte delle società scientifiche di riferimento, AISF e SIMIT – Societa’ Italiana di Malattie Infettive e Tropicali, di concerto con l’Associazione Pazienti EpaC onlus, riunite sotto la sigla ACE – Alleanza Contro le Epatiti.
La proposta di ACE per superare l’attuale impasse nella presa in carico dei pazienti con epatite C è quella di abbinare i test per quest’ultima condizione ai test sierologici per infezione da coronavirus [4].

La strategia non manca di elementi di notevole interesse.
Intanto, come sottolineato dagli esperti, lo sforzo organizzativo ed economico dei due screening potrebbe essere capitalizzato, inducendo utili sinergie.
La politica Italiana in termini di controllo dell’epatite C sarebbe riportata ad essere più in linea con le indicazioni di altri Paesi avanzati: è notizia di queste settimane, che negli Stati Uniti d’America, in piena epoca COVID, sono appena state aggiornate le indicazioni governative in tema di screening dell’epatite C, essendo adesso raccomandato uno screening universale da eseguirsi almeno una volta nella vita in tutti i soggetti di età superiore o uguale a 18 anni [5].

La rivoluzione terapeutica che ha portato alla realistica aspettativa di guarire dalla loro infezione la stragrande maggioranza dei pazienti trattati per epatite C chiama per una riconsiderazione in positivo delle strategie di screening, anche alla luce dei classici criteri di Wilson e Jungner, che considerano uno dei presupposti di ogni screening la possibilità di curare efficacemente una malattia in fase pre-sintomatica [6].
Stando agli studi che gli esperti dei Centers for Disease Control portano a supporto delle proprie raccomandazioni, uno screening universale sarebbe con tutta probabilità largamente costo-efficace.

Infatti, già qualche anno fa, ben prima che i DAA dispiegassero in pieno i propri effetti, paragonando lo screening universale ad uno screening per coorte di età (il gruppo dei cosiddetti baby-boomers) si è stimata una incremental cost-effectiveness ratio (ICER) di $11,378 per anno guadagnato, aggiustato per la qualità di vita (QALY) [7].

A fronte di queste considerazioni. che porterebbero a considerare uno screening sierologico combinato tra SARS-Cov-2 e virus dell’epatite C come non solo potenzialmente desiderabile ma un’opportunità quasi ovvia da cogliere, va detto che l’implementazione pratica di una siffatta strategia di screening dovrebbe passare per la risoluzione di molteplici aspetti pratici, normativi, economici, non necessariamente banali.

Provo di seguito ad elencarne alcuni:

• All’esecuzione di test sierologici per documentare l’esposizione a SARS-Cov-2 hanno dato inizio, in queste settimane, molteplici attori. Ministero della Salute e Istat, con la collaborazione della Croce Rossa Italiana, nell’ambito delle rispettive competenze sanitarie e statistiche, dal 25 maggio hanno iniziato a testare 150.000 residenti in duemila Comuni, distribuiti per sesso, attività e sei classi di età.
  Altrettanto hanno iniziato a fare le Regioni: la regione Lombardia, la più colpita in Italia e tra le più severamente affette al mondo, ha recentemente diramato suoi dati, sulla base dei quali risulta che la Regione ha già effettuato oltre 264.000 prelievi ematici a oltre 161.000 cittadini e 102.000 operatori [8].
  Lo stesso hanno fatto molte altre realtà locali, in setting ospedalieri ed extra-ospedalieri. In breve, per uno screening combinato COVID-19/epatite C il tempo potrebbe cominciare a mancare;
• Proprio il campione selezionato da ISTAT sembrerebbe rappresentare il substrato ideale per realizzare quell’indagine epidemiologica che aggiorni, con grandi numeri e respiro nazionale, le nostre stime sull’attuale prevalenza di epatite C in Italia.
  Per fare ciò, tuttavia, sarebbe senza dubbio indispensabile che chi abbia donato il campione di sangue abbia fornito un esplicito consenso in tal senso, il che, ad indagine ormai partita appare problematico;
• A proposito di consenso informato, appare abbastanza arduo spiegare, in vista di ottenerlo, la ratio di testare due virus con meccanismi di trasmissione, eziopatogenesi, storia naturale e possibilità di trattamento tanto diverse, come SARS-Cov-2 e virus dell’epatite C?
• In caso di esito positivo alla ricerca di anticorpi anti-SARS-Cov-2, l’interessato/interessata viene messo/messa in temporaneo isolamento domiciliare, per essere poi contattato dalla propria Azienda Sanitaria Locale ai fini di esecuzione di un tampone naso-faringeo. Siamo sicuri che, soprattutto in Regioni dove la diffusione del virus SARS-Cov-2 è stata fortunatamente bassa, l’adesione ad uno screening per l’epatite C ne risulterà facilitata?
• Come garantire, stante le sopramenzionate difficoltà dei centri prescrittori di DAA, la tempestiva presa in carico dei soggetti risultati positivi al test per epatite C (a partire dalla conferma di una positività alla ricerca del genoma virale, per proseguire con la stadiazione e, soprattutto, per impostazione della terapia)?
• Chi paga?

Conclusioni

Sarebbe comunque errato prestare attenzione, nell’iniziativa ACE, solo alla questione dello screening congiunto.
C’è, credo, di più: intanto, si pone all’attenzione del grande pubblico (e del mondo politico) la necessità di riflettere se il tempo non sia arrivato per uno screening universale per l’epatite C, una volta nella vita; inoltre, si fa più pressante la richiesta di normare la pratica di tele-medicina e ancora più tele-consulto.
Per entrambi gli argomenti, è centrale chiudere la cesura tra ospedale e territorio che i danni provocati da COVID-19 hanno mostrato in tutta la sua evidenza.

Riferimenti
1. Abir M et al. COVID-19: A Stress Test for A US Health Care System Already Under Stress. Health Affairs.
Disponibile su https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200310.530622/full/ (accesso 13 Giugno 2020)
2. Comitato Coordinatore e Scientifico AISF. Survey AISF sull’impatto dell’emergenza Covid-19 sulle attività cliniche epatologiche in Italia. Disponibile su https://www.webaisf.org/wp-content/uploads/2020/05/Report_Survey_110520MM.pdf (accesso il 13 Giugno 2020).
3. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Disponibile su https://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accesso il 14 Giugno 2020).
4. Maselli F. La pandemia ha rallentato l’eradicazione dell’Epatite C. Milano Finanza online, 27 Maggio 2020 (accesso 13 Giugno, 2020).
5. Schillie S et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Screening Among Adults — United States, 2020. MMWR 2020;1-17.
6. Wilson. JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO; 1968. Disponibile su http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf (accesso il 13 Giugno 2020).
7. Eckman MH et al. Cost-effectiveness of screening for chronic hepatitis C infection in the United States. Clin Infect Dis 2013;56:1382–93.
8. Anonimo. Covid-19: in Lombardia positivo oltre il 25% dei test sierologici. BresciaToday. Disponibile su http://www.bresciatoday.it/attualita/coronavirus/dati-test-sierologici-lombardia.html (accesso il 13 Giugno 2020).