HIV Patologia

Cenni generali

La Sindrome da Immunodeficienza Acquisita, o AIDS, è stata identificata come nuova malattia per la prima volta nell’uomo nel 1981, a seguito di un aumento insolito di decessi di giovani omosessuali a causa di infezioni opportunistiche e neoplasie rare nella popolazione generale1.
In seguito, si è scoperto che un virus denominato HIV-1 era la causa di questa patologia, destinata in breve tempo a diventare una delle più devastanti malattie infettive a livello globale1 che ad oggi colpisce ancora quasi 38 milioni di persone e che, dal momento della sua scoperta, è stato responsabile di oltre 32 milioni di morti2.
Il virus HIV appartiene alla famiglia dei retrovirus (Retroviridae), in grado di inserire mediante un meccanismo di trascrizione inversa il proprio materiale genetico nel DNA della cellula infettata (cellula ospite o bersaglio), che diventa quindi in grado di produrre nuove particelle virali3.

Negli anni, sono state identificate due varianti principali del virus, HIV-1 e HIV-2, entrambe originate da una serie di contagi tra specie diverse di un virus che inizialmente colpiva solo le scimmie1. Le principali cellule bersaglio dell’HIV sono particolari cellule del sistema immunitario, i linfociti T di tipo CD4, fondamentali nella risposta adattativa contro svariati tipi di agenti patogeni e oncogeni. L’infezione da HIV provoca, quindi, un indebolimento progressivo del sistema immunitario (immunodepressione), aumentando il rischio sia di tumori che di infezioni da parte di virus, batteri, protozoi e funghi3.
Oggi, grazie ad una sempre maggiore attenzione alle strategie preventive ed alla diagnosi e alla disponibilità di trattamenti efficaci, l’infezione da HIV si sta trasformando in una patologia cronica con la quale i pazienti possono convivere, ma rimane ad ogni modo uno dei principali problemi di sanità pubblica a livello mondiale2.

Riferimenti
1.Sharp P.M. et al.; Cold Spring Harb Perspect Med 2011; 1: a006841

2.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids – Rev. Giugno 2020
3.https://www.epicentro.ssn.it

Trasmissione

Esistono tre vie principali di trasmissione del virus HIV: ematica, materno-fetale e sessuale1.
La trasmissione per via ematica avviene principalmente attraverso trasfusioni di sangue infetto o lo scambio di siringhe infette. A partire dagli anni ’90, la trasmissione a seguito di trasfusioni di sangue infetto è stata quasi eliminata grazie al controllo delle unità di sangue e all’accurata selezione dei donatori1.

La trasmissione ematica rimane invece una delle principali vie di trasmissione tra le persone che fanno uso di sostanze stupefacenti per via iniettiva. È infatti frequente lo scambio di siringhe o di altri materiali utilizzati per iniettare droghe, che possono contenere tracce di sangue che, se infetto, funge da veicolo per l’infezione1.
Per questo motivo è indispensabile l’utilizzo di aghi sterili monouso anche per pratiche considerate meno a rischio, come sedute di agopuntura, mesoterapia, tatuaggi e piercing1.
Esiste anche la possibilità, in particolare tra gli operatori sanitari, di contrarre il virus attraverso punture accidentali con aghi infetti2.
Sebbene sia un’eventualità rara, esiste infine la possibilità di trasmissione del virus attraverso il trapianto di organi, qualora il donatore non sia stato sottoposto agli opportuni accertamenti3.

La trasmissione materno-fetale, detta anche trasmissione verticale, può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o durante l’allattamento. Il rischio di trasmettere l’infezione al neonato è del 20%, ma si riduce al 2% somministrando una opportuna profilassi con farmaci antiretrovirali durante la gravidanza e nelle prime sei settimane di vita del bambino1.

La trasmissione per via sessuale attraverso rapporti non protetti è la più frequente ed avviene per il 70% attraverso rapporti eterosessuali4.
La trasmissione avviene attraverso il contatto tra liquidi biologici infetti (secrezioni vaginali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue) e le mucose, anche se queste sono apparentemente integre, dal momento che anche piccole lesioni o infiammazioni del tratto genitale comportano un aumento del rischio di trasmissione/acquisizione dell’infezione. Tutte le pratiche sessuali che provocano lesioni delle mucose genitali comportano un aumento del rischio di trasmissione dell’HIV, e l’unico metodo di comprovata efficacia per prevenire l’infezione da HIV per via sessuale è l’utilizzo del preservativo1.
Altri metodi anticoncezionali quali coito interrotto, pillola anticoncezionale, spirale, diaframma NON proteggono dal rischio di trasmissione del virus HIV1.

Riferimenti
1.https://www.epicentro.iss.it
2.Baggaley R.F. et al.; AIDS 2006; 20: 805-812
3.Simonds R.J. AIDS 1993; 7 (Suppl. 2): S35-S38
4.Shaw G.M. et al.; Cold Spring Harb Perspect 2012; 2: a006965

Epidemiologia

Dalla sua scoperta, l’HIV ha infettato in tutto il mondo almeno 60 milioni di persone1.

I dati OMS indicano che vi sono attualmente 37,9 milioni di persone che convivono con il virus dell’HIV in tutto il mondo, di cui 36,2 milioni adulti e 1,7 milioni bambini e adolescenti di età inferiore ai 15 anni2.

Il numero delle nuove diagnosi è in progressivo declino, passando dal picco di 2,9 milioni di nuove infezioni del 1997 a 1,7 milioni del 2018. Sempre più persone hanno accesso alle terapie antiretrovirali, (7,7 milioni nel 2010 contro 24,5 milioni nel 2019) e, grazie ai progressi nell’ambito dei farmaci contro l’HIV, anche il numero di decessi è in calo, tanto che nel 2018 si è registrata una riduzione del 56% rispetto al 20042.

Epidemiologia in Italia

Nel 2018 in Italia sono state riportate 2847 nuove diagnosi di infezione da HIV, ovvero 4,7 nuovi casi ogni 100.000 residenti. Nell’85,6% dei casi si è trattato di maschi, di età media pari a circa 39 anni (38 anni per le donne). Le fasce d’età più colpite sono quelle tra i 25 e i 29 anni (11,8 nuovi casi ogni 100.000 residenti) e tra i 30 e i 39 anni (10,9 nuovi casi ogni 100.000 residenti)2.
La causa principale di infezione risultano essere i rapporti sessuali non protetti (80,2% di tutte le segnalazioni; eterosessuali nel 41,2%, omosessuali nel 39%)2.

La situazione in Europa

I dati confermano una maggiore incidenza nei paesi dell’europa dell’est (44,8 per 100.000 abitanti, 79% delle nuove diagnosi), seguita dai paesi occidentali (6 per 100.000 abitanti, 16% delle nuove diagnosi) e da quelli centrali (3,3 per 100.000 abitanti, 5% delle nuove diagnosi)2.
In questi Paesi, il virus viene trasmesso principalmente tramite rapporti omosessuali (40%). La fascia d’età con la maggiore incidenza di casi è quella compresa tra i 25 e i 29 anni (12,3 casi ogni 100.000 abitanti)2.

Obiettivi per il futuro

La Global Health Sector Strategy for HIV, si è posta come obiettivi3:

  • ridurre le nuove infezioni da HIV in persone adulte a meno di 200.000 nel 2030
  • ridurre i decessi per HIV a meno di 400.000 nel 2030

Riferimenti
1.Sharp P.M. et al.; Cold Spring Harb Perspect Med 2011; 1: a006841
2.https://www.epicentro.iss.it
3.http://www.salute.gov.it

Fisiopatologia

Sistema immunitario

Il virus dell’HIV colpisce il sistema immunitario del paziente infettato, riducendo le sue naturali difese contro infezioni e alcuni tipi di tumore1.
Le cellule target dell’infezione da HIV sono due specifici tipi di cellule, chiamate linfociti T CD4+ e macrofagi, entrambi implicati direttamente nella regolazione del sistema immunitario2.
Subito dopo il contagio, come per tutte le infezioni, la presenza del virus nell’organismo attiva la risposa del sistema immunitario, che mediante cellule specifiche cerca di fermare il virus.
I macrofagi e i linfociti T che risiedono nelle mucose, principale punto di ingresso del virus nell’organismo, sono le prime cellule che entrano in contatto con l’HIV ma, anziché eliminarlo, vengono a loro volta infettate dal virus3.

Come per tutte le infezioni, il sistema immunitario, mediante un complesso sistema di molecole segnalatrici chiamate citochine, recluta nuove cellule, che vengono a loro volta infettate e che migrano verso i linfonodi, dove contribuiscono a diffondere ulteriormente l’infezione3.
Come detto, l’effetto ultimo dell’infezione da HIV è un progressivo indebolimento del sistema immunitario1, che porta ad una maggiore suscettibilità ad opportunistiche e malattie oncologiche2. È pertanto possibile osservare l’insorgenza o il riacutizzarsi di infezioni da Herpes virus, Pneumocystis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis, patologie oncologiche (sarcoma di Kaposi), encefalomieliti, demenza e disturbi della regolazione neuroendocrina2.

Riferimenti
1.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids – Rev. Giugno 2020
2.Chereshnev V.A. et al.; Int Rev Immunol 2013; 32: 282-306
3.Espìndola M.S. et al.; Immunol Res 2016; 64 (5-6): 1118-1132

Altri tessuti

Le conseguenze maggiori dell’infezione da HIV si hanno sul sistema respiratorio. I pazienti con infezione da HIV, infatti, sviluppano frequentemente patologie a carico dell’apparato respiratorio (come risultato della soppressione della clearance mucociliare) quali polmoniti acquisite in comunità, polmoniti da Pneumocystis jirovecii, così come patologie ostruttive o oncologiche a carico dei polmoni. Tutte queste patologie sono spesso accompagnate dall’abitudine al fumo, che sembra essere 2-3 maggiore nei soggetti HIV-positivi rispetto al resto della popolazione1,2.

Il tratto gastrointestinale costituisce il sito preferenziale di replicazione virale. Durante la fase acuta dell’infezione, si osserva una intensa attività del virus in alcuni tessuti del piccolo intestino e del colon. Sintomi caratteristici in questa fase sono diarrea, infiammazione gastro-intestinale, aumentata permeabilità intestinale (fino a 5 volte maggiore rispetto ai soggetti sani) e malassorbimento di acidi biliari e vitamina B12. A livello microscopico si osserva una forte infiammazione con presenza di linfociti e danni alla barriera epiteliale gastro-intestinale, inclusi atrofia dei villi e iperplasia delle cripte. Tutte queste variazioni patologiche avvengono in assenza di infezioni batteriche, virali o fungine solitamente associate a questi disturbi e sono quindi da attribuire direttamente all’azione del virus3.

Riferimenti
1.Rossouw T.M. et al.; Eur Respir J 2015; 46: 1781-1795
2.Chimmapaiyan S. et al.; Plos One 2017; doi: 10.1371/journal.pone.0169161
3.Brenchley J.M. et al.; Mucosal Immunol 2008; 1 (1): 23-30

Progressione della malattia

L’infezione da HIV presenta tre fasi principaliAIDS info – The stages of HIV infection1:

  • fase 1: infezione acuta
  • fase 2: infezione cronica
  • fase 3: AIDS

La fase acuta dura dalle 2 alle 4 settimane dopo il contagio; in questa fase si presenta una sintomatologia simil-influenzale che può perdurare diverse settimane. I sintomi includono febbre, brividi, rash, sudorazione notturna, dolori muscolari, affaticamento, ingrossamento dei linfonodi o ulcere a carico della mucosa orale. In questa fase, la quantità di virus in circolazione è molto alta e si è contagiosi, pur essendo all’oscuro della malattia1. Tuttavia, durante questa fase il test HIV può risultare negativo. Esiste infatti un “periodo finestra” di circa 40 giorni durante il quale l’infezione non viene rilevata2.

Il paziente infettato dall’HIV entra quindi nella fase cronica, detta anche fase asintomatica, in cui il virus HIV è attivo ma si riproduce molto lentamente. Durante questa fase, i pazienti non presentano sintomi ma possono comunque trasmettere la malattia1. Questo stadio può perdurare per 10 anni o più e, in assenza di terapia antiretrovirale, evolverà inevitabilmente alla successiva, mentre con un adeguato trattamento è possibile tenere sotto controllo l’evolversi della patologia3.

La terza fase dell’infezione è definita Sindrome da Immunodeficienza Acquisita o AIDS. Le persone con AIDS presentano una marcata alterazione del sistema immunitario che lo rende sempre meno efficiente e sono maggiormente esposte a infezioni opportunistiche. Senza trattamento antiretrovirale, le persone con AIDS sopravvivono in media circa 3 anni. I sintomi più comuni includono brividi, febbre, sudorazione, ingrossamento delle ghiandole linfatiche, debolezza e perdita di peso. Si parla di AIDS quando la conta dei CD4 è inferiore a 200 cellule/mm3. Le persone affette da AIDS hanno un’alta carica virale e sono estremamente contagiose1.
Attualmente non esiste una cura per l’infezione da HIV, ma è possibile tenere sotto controllo la malattia con le terapia antiretrovirale e garantire una buona qualità di vita1.

Riferimenti
1.Center for Disease Control – About HIV/AIDS – https://www.cdc.gov
2.Ministero della Salute – Test HIV – http://www.salute.gov.it

3.AIDS info – The stages of HIV infection

Sintomatologia

Infezione iniziale da HIV

Inizialmente l’infezione da HIV veniva descritta come una patologia simile alla mononucleosi, ma è oggi riconosciuta come una patologia multiforme a sé stante1.
L’infezione primaria da HIV può avere manifestazioni di entità variabile, dalla semplice sieroconversione (comparsa del virus nel sangue) asintomatica fino a una patologia sintomatica severa1. La forma sintomatica si riscontra nel 50-90% dei casi, più frequentemente se l’infezione è trasmessa per via sessuale1,2. Solitamente, i sintomi si manifestano 10-14 giorni dopo il contagio e possono durare da 4 giorni a 4 settimane. In alcuni casi, è stata riportata la comparsa dei sintomi acuti dell’infezione da HIV anche 10 settimane dopo il contagio2.
I sintomi più comuni sono febbre (generalmente lieve, intorno ai 38,6°C, interessa più dei ¾ dei pazienti), faringite, malessere generale, letargia, rash (tipicamente maculare o maculopapulare; interessa il 23-67% dei pazienti e si manifesta principalmente sulla parte superiore del corpo), linfoadenopatia (in genere si manifesta nella seconda settimana dal contagio; interessa principalmente le regioni cervicali, ascellari e inguinali) e mal di testa1.
Durante le prime due settimane si riscontra spesso trombocitopenia (bassi livelli di piastrine nel sangue); circa la metà dei pazienti manifesta anche leucopenia (bassi livelli di globuli bianchi) e anemia, unitamente ad un aumento dei neutrofili e degli enzimi epatici1.

Riferimenti
1.Apoola A. et al.; Int J STD e AIDS 2002; 13: 71-78
2.Anderson J et al.; Australian Family Physician 2003; 32(5): 317-321

Peggioramento dell’infezione da HIV

Dopo una fase sintomatica simil-influenzale dovuta all’infezione acuta da HIV, ne segue una asintomatica che può perdurare anni, fino a quando la malattia non diventa clinicamente conclamata, arrivando a definirla con il termine conosciuto di AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita), con l’insorgenza di alcune patologie tipiche dette “indicative di AIDS”1.
Le malattie indicative sono varie e sono prevalentemente dovute a infezioni da agenti patogeni che normalmente non infettano persone sane. Questi patogeni riescono invece a infettare persone con un sistema immunitario compromesso, come quelle con AIDS1.
Le principali patologie sono1:

  • una particolare forma di polmonite, detta pneumocistosi, provocata da un protozoo, il Pneumocystis carinii
  • la toxoplasmosi, malattia che coinvolge cervello, occhio e, più raramente, il polmone, provocata dal Toxoplasma gondii, altro protozoo
  • tubercolosi, causata dalla riattivazione del batterio Mycobatterium tuberculosis, anche in sede extra-polmonare2
  • infezioni virali quali l’Herpes e il Citomegalovirus
  • infezioni fungine, come quelle dovute alla Candida albicans, che coinvolge varie parti del corpo.

Altre caratteristiche della malattia in fase avanzata (AIDS) sono perdita di peso e lo sviluppo di alcuni tipi di tumore, specialmente linfomi, sarcoma di Kaposi e carcinoma del collo dell’utero1,2.

Riferimenti
1.ISS
2.ECDC

Diagnosi

Test diagnostici

I test per la ricerca dell’HIV sono evoluti dall’essere un semplice mezzo di screening per escludere rischi derivanti dalle donazioni di sangue a un vero e proprio test diagnostico. Non solo, sono stati migliorate le capacità diagnostiche dei test per riuscire a diminuire il periodo finestra, ovvero quel lasso di tempo in cui il paziente ha contratto la malattia ma il test non è in grado di diagnosticarla, che ora risulta essere di sole due settimane1.

Oggi esistono vari tipi di test utilizzati per la diagnosi dell’HIV2:

  • test combinati, che ricercano gli anticorpi anti-HIV prodotti dal sistema immunitario e parti virali circolanti, come l’antigene p24. Iniziano a essere validi come strumento diagnostico dopo 20 giorni dall’infezione (comportamento a rischio). Se risulta negativo fino a 40 giorni dopo l’ultimo comportamento a rischio non c’è rischio di infezione
  • test che ricercano solo gli anticorpi anti-HIV prodotti dal sistema immunitario, riscontrano una eventuale infezione dalla terza settimana post-comportamento a rischio. Se risulta negativo fino a 90 giorni dopo l’ultimo comportamento a rischio non c’è rischio di infezione.

Esistono anche dei testi di screening, i cosiddetti test rapidi, effettuabili su saliva o su una gocciolina di sangue spillata dalla punta di un dito (il test per l’autodiagnosi dell’infezione da HIV è acquistabile in farmacia) che, in caso di risultato dubbio o positivo, necessitano di una conferma con test su prelievo di sangue2.

Riferimenti
1.Alexander T.S.; Clin Vaccine Immunol 2016; 23: 249 –253
2.Ministero della salute – Test HIV

Monitoraggio

Il monitoraggio continuo del paziente affetto da HIV è molto importante, in particolar modo per quel che riguarda la viremia, ovvero la concentrazione di RNA virale presente nel plasma. Questa misura consente di predire il rischio di progressione clinica dell’infezione nonché di valutare l’entità della risposta alla terapia. Infatti, tanto più alta è la carica virale, quanto più alto è il rischio di progressione della patologia e morte, anche in pazienti con un sistema immunitario non ancora compromesso1.
Per questo, l’ottenimento di una viremia stabilmente non rilevabile rappresenta l’obiettivo della terapia anti-retrovirale1.

Riveste un ruolo importante nella gestione del paziente anche il monitoraggio e controllo del profilo di resistenza dei virus dell’HIV, in quanto il virus potrebbe mutare e non essere più sensibile ad un determinato farmaco1.
Sono disponibili test di resistenza sia genotipici che fenotipici, che forniscono informazioni sulla resistenza.

Riferimenti
1.Ministero della Salute. Linee Guida Italiane sull’utilizzo della terapia antiretrovirale e la gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Edizione 2017

Stadiazione

Senza alcun tipo di terapia, l’infezione da HIV progredisce per stadi, distruggendo gradualmente il sistema immunitario e arrivando infine a dare l’AIDS (Sindrome da Immuno-Deficienza Acquisita).
Pertanto, la patologia viene convenzionalmente suddivisa in tre stadi:

  • infezione da HIV acuta
  • infezione da HIV cronica
  • AIDS1.

L’infezione acuta da HIV generalmente si sviluppa entro 2 – 4 settimane dopo l’infezione da HIV. Durante questo periodo, alcune persone hanno sintomi simil-influenzali, come febbre, mal di testa ed eruzione cutanea. Nella fase acuta dell’infezione, il virus si moltiplica rapidamente e si diffonde in tutto il corpo. Il virus attacca e distrugge le cellule CD4, cellule che combattono le infezioni1. Durante la fase acuta dell’infezione da HIV, la viremia è molto alta, il che aumenta notevolmente il rischio di trasmissione1.

Il secondo stadio dell’infezione da HIV è quello cronico (chiamato anche asintomatico), durante il quale l’HIV continua a moltiplicarsi nel corpo, ma in misura ridotta. Le persone con infezione da HIV cronica potrebbero non avere sintomi correlati1.
Senza terapia, l’infezione cronica di solito progredisce verso l’AIDS in 10 anni o più, anche se in alcune persone può avanzare più velocemente. In questa fase è ancora possibile trasmettere l’HIV, ma nelle persone in cui la terapia mantenga in modo stabile la carica virale a livelli non rilevabili hanno un rischio di trasmettere l’HIV a un partner attraverso relazioni sessuali molto ridotto, se non nullo1.

L’AIDS è lo stadio finale e più grave dell’infezione da HIV, quando il sistema immunitario non può più affrontare le infezioni opportunistiche. In questi pazienti, si verificano con frequenza e gravità maggiori rispetto ai soggetti sani infezioni e tumori ad esse correlati, in quanto il sistema immunitario del paziente è indebolito e l’organismo è aggredibile da molti microrganismi che normalmente non causano malattie1.
La diagnosi di AIDS viene posta per un conteggio di CD4 inferiore a 200 cellule/mm3 o in presenza di alcune infezioni opportunistiche specifiche, indici della grave compromissione del sistema immunitario1.
In questa fase le persone sono in grado di trasmettere l’HIV molto facilmente1.

Riferimenti
1.NIH – National Institute of Health – The stages of HIV infection

Condizioni HIV-correlate

Spesso, i pazienti con HIV presentano manifestazioni cutanee, che comprendono infezioni batteriche o fungine, neoplasie (sarcoma di Kaposi, melanoma ed altri), patologie infiammatorie (psoriasi, dermatite seborroica) ed eruzioni cutanee dovute a farmaci1.
Di particolare attenzione per questa patologia è il sarcoma di Kaposi, un tumore maligno associato all’Herpes Virus 8. Anche ora, nell’era degli antiretrovirali, 1 persona su 25 può sviluppare il Sarcoma di Kaposi. Esso si presenta tipicamente con lesioni orali, e/o con macule violacee multiple che possono svilupparsi in papule e tumori. Un coinvolgimento delle vie respiratorie può risultare fatale1.

L’HIV ha ripercussioni importanti su molti organi del paziente, quali:

  • cuore: aumento del rischio di infarto miocardico e coronaropatie, in quanto i linfociti T CD4+ hanno di norma un effetto cardioprotettore2
  • reni: aumento del rischio di nefropatia sia acuta (5,9%) sia cronica (2,4-10%)3
  • fegato: spesso (circa il 30% dei casi) l’infezione da HIV coesiste con quella da HCV, accelerandone il decorso e i danni a carico del fegato (cirrosi, fibrosi, neoplasie) poiché, a causa dell’HIV, la viremia dell’HCV persiste elevata4.

Inoltre, le persone che possiedono un sistema immunitario indebolito possono andare incontro a infezioni opportunistiche, ovvero dovute a patogeni che normalmente non sono in grado di aggredire l’uomo, ma che in queste particolari condizioni trovano condizioni adatte a svilupparsi5.
Oggi queste sono, fortunatamente, meno comuni rispetto ai primi anni successivi alla scoperta dell’HIV, grazie ai trattamenti disponibili che diminuiscono la carica virale nei pazienti. Tuttavia, tutt’oggi è possibile che i pazienti sviluppino una infezione opportunistica in caso non sappiano di essere infetti, non seguano la terapia o la terapia non sia sufficientemente efficace5.

Riferimenti
1.Chelidze K. Am J Clin Dermatol. 2019 June ; 20(3): 423–442
2.Feinstein M.J. et al.; J Am Coll Cardiol. 2016; 68(18): 2026–2027
3.Estrella M.M. et al.; HIV Ther. 2010 September ; 4(5): 589–603
4.Hernandez M.D. & Sherman K.E.; Curr Opin HIV AIDS. 2011 November ; 6(6): 478–482
5.CDC; AIDS and Opportunity Infection

Screening per l’HIV

Una politica di screening attivo, soprattutto in alcune categorie di popolazioni notoriamente ad alto rischio, è di estrema utilità per individuare i pazienti che potrebbero avere contratto l’HIV, perché l’inizio della terapia antiretrovirale porta a numerosi fattori positivi per la salute della persona infetta a breve e a lungo termine, con una riduzione della morbosità e mortalità e un miglioramento della qualità di vita, oltre a ridurre la trasmissibilità dell’infezione stessa1.
Nel 2018, in Italia, il 57,1% delle persone con una nuova diagnosi di HIV è stata diagnosticata in fase avanzata di malattia, e solo il 9,8% è stato diagnosticato tramite iniziative di screening o campagne promozionali2.
L’Italia risulta essere uno dei pochi paesi dell’Unione Europea in cui il test per HIV non è reso obbligatorio durante la gravidanza. Le donne gravide che non hanno facile accesso ai precorsi di maternità sicura (es.: immigrate) o che si rivolgono esclusivamente a circuiti privati sono più a rischio di diagnosi mancata o tardiva, con conseguente maggior rischio di trasmissione verticale al bambino1.

Il test, gratuito in Italia, andrebbe pertanto attivamente offerto a tutte le persone ad alto rischio di infezione1.
Le strategie di screening dovrebbero essere fortemente proattive in particolare in queste categorie: uomini che fanno sesso con uomini, transgender, lavoratori e/o lavoratrici del sesso, utilizzatori di sostanze stupefacenti per via endovenosa, donne in gravidanza, casi di violenza domestica, detenzione, migranti (in particolare provenienti da paesi ad alta endemia), persone senza fissa dimora e/o emarginate, partner di persone con HIV, persone con più partner sessuali, figli di donne con HIV, coloro che iniziano un trattamento per la tubercolosi, persone con infezioni sessualmente trasmesse, persone con infezione da virus dell’epatite B e C, soprattutto se giovani e/o con infezione acuta1.

Riferimenti
1.PIANO NAZIONALE DI INTERVENTI CONTRO HIV e AIDS (PNAIDS), Consiglio Superiore della Sanità
2.Epicentro, ISS – Aspetti epidemiologici in Italia

Prognosi

Prima dell’avvento delle strategie di screening e delle terapie antiretrovirali, la prognosi dell’infezione da HIV era altamente infausta: persona con diagnosi di AIDS conclamata sopravviveva all’incirca tre anni1.
Da quando sono state introdotte le terapie antiretrovirali (ART) la sopravvivenza dei pazienti con HIV è aumentata drasticamente, ed è oggi argomento di dibattito se la loro aspettativa di vita abbia raggiunto quella della popolazione normale2.
Questo aspetto è particolarmente impressionante se pensiamo che, nel 1996-97, un paziente con diagnosi di HIV a 20 anni aveva un’aspettativa di vita di 19,1 anni, rispetto ai 63,4 anni di un suo coetaneo sano, mentre nel 2011 l’aspettativa di anni di vita in questi pazienti era salita a 53,1 anni2.

Un altro aspetto fortemente indicativo dei progressi fatti negli ultimi anni nella terapia dell’HIV è che l’aspettativa di vita nei pazienti infetti è aumentata sensibilmente in tutto il globo. Rimangono tuttavia ancora dei notevoli gap da colmare, sia rispetto alla popolazione HIV-negativa che tra i vari Paesi, oltre che a livello di genere (le donne mostrano un’aspettativa di vita superiore agli uomini nella maggior parte dei Paesi studiati)3.
Alcuni fattori, come l’invecchiamento della popolazione, le comorbilità e la sindrome geriatrica vanno a condizionare la prognosi a lungo termine. Le comorbosità non infettive correlate all’HIV , in particolare, non solo condizionano la prognosi della patologia stessa, ma necessitano una gestione multidisciplinare del paziente4.

Riferimenti
1.National Institute of Health – HIV overview
2.Marcus J.L. et al.; J Acquir Immune Defic Syndr. 2016; 73 (1): 39–46.
3.Wandeler G. et al.; Curr Opin HIV AIDS. 2016; 11(5): 492–500
4.Linee guida SIMIT

Trattamento

Terapia antiretrovirale: principi generali

L’inizio della terapia antiretrovirale (ART) ha benefici a breve e lungo termine che riguardano sia la salute della persona con HIV, sia la riduzione della trasmissibilità dell’infezione stessa, e contribuisce quindi a contenere l’epidemia. Il principale obiettivo della terapia è quello di ridurre la morbosità e la mortalità correlata all’infezione e migliorare, di conseguenza, la qualità della vita della persona.
Il raggiungimento di questo obiettivo, al contempo, comporta un recupero delle capacità immunitarie dell’individuo ed una riduzione dei livelli di infiammazione cronica e delle complicanze a essa associate1.

Si stima che oggi nel mondo 23,3 milioni di pazienti con HIV abbiano accesso alle terapie antiretrovirali, il che significa il 62% del totale dei pazienti infetti.
Il miglioramento dell’accesso a queste tipologie di farmaci è il punto cardine per raggiungere l’obiettivo che l’OMS si è posta: eliminare l’epidemia da AIDS entro il 20303.

Riferimenti
1.Linee guida SIMIT
2.Johnson et al.; Antiretroviral Therapy 23 (Issue 5): December 2015/January 2016
3.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids – Rev. Giugno 2020

Prevenzione

Prevenzione della trasmissione

Come abbiamo visto in questa sezione, esistono tre diverse vie di trasmissione dell’HIV: ematica, materno-fetale e sessuale; quest’ultima è, nel mondo, la modalità di trasmissione più frequente1.
Per ridurre il rischio di trasmissione, in particolar modo sessuale, si possono utilizzare diversi metodi: usare il preservativo, maschile o femminile, fin dall’inizio del rapporto (sia etero, sia omosessuale, sia oro-anale); condurre relazioni monogame, con l’attenzione che entrambi i partner siano sieronegativi e non assumano comportamenti a rischio al di fuori della coppia; utilizzare siringhe e aghi monouso e sterili2.

Importanti sono anche le strategie preventive terapeutiche caratterizzate dalla profilassi pre-esposizione (PrEP) e dalla terapia antiretrovirale stessa2.
In particolar modo è stato dimostrato che iniziare una terapia antiretrovirale può prevenire la trasmissione per via sessuale dell’HIV in una coppia dove uno dei due sia infetto da HIV2.

Riferimenti
1.Epicentro, ISS, vie di trasmissione
2.MInistero della Salute, come prevenire l’AIDS
3.Hurst S.A. et al.; Expert Rev Anti Infect Ther 2015; 13 (2): 169–181

Prevenzione delle infezioni opportunistiche

Le persone che possiedono un sistema immunitario indebolito possono andare incontro a infezioni opportunistiche, ovvero dovute a patogeni che normalmente non sono in grado di aggredire l’uomo, ma che in queste particolari condizioni trovano condizioni adatte a svilupparsi1.
Fanno parte delle infezioni opportunistiche1, 2:

  • candida: infezione fungina che può coinvolgere comunemente bocca e vagina, nel caso di pazienti con HIV essa viene considerata opportunistica quando si sviluppa nell’esofago, o nelle vie respiratorie inferiori
  • carcinoma invasivo della cervice uterina da HPV: tumore che parte dalla cervice, la parte bassa dell’utero, e poi espandersi, diventando invasivo, dovuto all’infezione cronica da HPV
  • criptococcosi: polmonite causata dal fungo Cryptococcus neoformans. In certi pazienti può raggiungere il cervello e causare un’infezione cerebrale
  • problemi intestinali da criptosporidio: protozoo, il Cryptosporidium, che causa diarrea, con possibile presenza di crampi addominali
  • Cytomegalovirus: può infettare svariate parti del corpo, causando polmonite, gastroenterite, encefalite e una retinite che può evolvere in cecità
  • Herpes Virus: riattivazione dell’Herpes Virus, con dolore
  • Sarcoma di Kaposi: causato da un herpesvirus chiamato virus del sarcoma di Kaposi, causa un tumore dei capillari, per cui può svilupparsi in qualsiasi distretto corporeo. Il sarcoma di Kaposi appare sotto forma di macchie viola sulla pelle, e può essere mortale quando si sviluppa in organi interni come il polmone o l’intestino
  • linfoma: si riferisce alle forme tumorali che coinvolgono i linfonodi, il linfoma di Hodgkin è correlato all’HIV
  • tubercolosi: infezione causata dal Mycobacterium tubercolosis, può svilupparsi nei polmoni e, più raramente, in altre parti del corpo
  • Polmoniti ricorrenti: causate da diversi agenti eziologici, in particolar modo dallo Streptococcus pneumoniae
  • Toxoplasmosi cerebrale: principale causa di lesioni cerebrali in questi pazienti, si presenta spesso con sintomi sub-acuti, ma può anche progredire rapidamente e risultare fatale.

Spesso, i pazienti con HIV presentano anche manifestazioni cutanee, che comprendono infezioni batteriche o fungine2.

Riferimenti
1.CDC; AIDS and Opportunity Infection
2.Chelidze K. Am J Clin Dermatol. 2019 June ; 20(3): 423–442