COVID-19 Coronavirus

La famiglia dei Coronavirus

I coronavirus sono una famiglia di virus che deve il suo nome ad una caratteristica morfologica distintiva: sulla loro superficie, le estremità delle glicoproteine che formano il rivestimento del virus sono disposte in un modo che al microscopio ricorda, per l’appunto, una corona. (A1)
In natura, esistono centinaia di coronavirus, la maggior parte dei quali circola tra animali come maiali, cammelli, pipistrelli e gatti. (A2)
Può succedere che i virus facciano il salto di specie all’uomo – chiamato “spillover”- e possano causare malattie. Quattro dei sette coronavirus noti che infettano le persone causando malattie da lievi a moderate. Tre, emersi negli ultimi due decenni, possono causare malattie più gravi, persino fatali. (A2)
Il coronavirus SARS (SARS-CoV) può causare una grave malattia respiratoria virale. La SARS e stata segnalata per la prima volta in Asia nel febbraio 2003, sebbene alcuni casi siano stati successivamente rintracciati nel novembre 2002. La SARS si e rapidamente diffusa in 26 paesi prima di essere contenuta dopo circa quattro mesi. Più di 8000 persone si sono ammalate di SARS e 774 sono morte. Dal 2004 non sono stati segnalati casi di SARS. (A3)
La sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) e una malattia respiratoria virale che e stata segnalata per la prima volta in Arabia Saudita nel settembre 2012 e da allora si e diffusa in 27 paesi, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Alcune persone infette da coronavirus MERS (MERS-CoV) sviluppano gravi malattie respiratorie acute, tra cui febbre, tosse e respiro corto. Dalla sua apparizione fino al gennaio 2020, l’OMS ha confermato 2.519 casi MERS e 866 decessi (circa 1 su 3). Tra tutti i casi segnalati di persone, circa l’80% si è verificato in Arabia Saudita. (A3)
Il terzo coronavirus emerso in questo secolo si chiama SARS-CoV-2. Causa la Coronavirus Disease 2019 (CoViD-19), emersa a dicembre 2019 da Wuhan, in Cina, è dichiarata una pandemia globale dall’Organizzazione Mondiale della Sanità l’11 marzo 2020. (A2)
La ricerca suggerisce che sia il SARS-CoV sia il MERS-CoV abbiano avuto origine nei pipistrelli, e suggerisce che ciò sia probabile anche per SARS-CoV-2. (A3)

Tratto da (A4)(A5)(A6)(A7)
Fonti
A1) C. J. Burrell et al.; in: Fenner and White’s Medical Virology (Fifth Edition), 2017 – Chapter 31 Coronaviruses
A2) National Institute of allergy and infectious diseases – Coronaviruses
A3) National Institute of allergy and infectious diseases – COVID-19, MERS & SARS
A4)Mian MS, Razaq L, Khan S et al. Pathological findings and management of COVID-19 patients: A brief overview of modern-day pandemic. Cureus. 2020; May 15;12(5):e8136. doi: 10.7759/cureus.8136.
A5) Rehman H, Ahmad I. COVID-19: a wreak havoc across the globe. Arch Physiol Biochem. 2020 Jul 30;1-13. doi: 10.1080/13813455.2020.1797105. Online ahead of print.
A6) Zhang N, Li C, Hu Y et al. Current development of COVID-19 diagnostics, vaccines and therapeutics. Microbes Infect. Jul-Aug 2020;22(6-7):231-235. doi: 10.1016/j.micinf.2020.05.001. Epub 2020 May 6.
A7) Prah Ruger J. Positive public health ethics: toward flourishing and resilient communities and individuals. Am J Bioeth. 2020 Jul;20(7):44-54.

Epidemiologia

La “storia” della pandemia da COVID-19 inizia il 31 dicembre 2019, quando le autorità sanitarie cinesi hanno notificato un focolaio di casi di polmonite a eziologia non nota nella citta di Wuhan (Provincia dell’Hubei, Cina). (B1)
Il 9 gennaio 2020, il China CDC (il Centro per il controllo e la prevenzione delle malattie della Cina) ha identificato un nuovo coronavirus come causa eziologica di queste patologie, confermandone la possibilità di trasmissione inter-umana. L’11 febbraio, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha annunciato che la malattia respiratoria e stata chiamata COVID-19 (Corona Virus Disease). (B1)
L’11 marzo 2020, l’Organizzazione Mondiale della Sanita (OMS), dopo aver valutato i livelli di gravità e diffusione dell’infezione da SARS-CoV-2, ha dichiarato che il focolaio di COVID-19 registrato in questi mesi può essere considerato una pandemia ma che, nonostante questa definizione, può essere ancora controllata. (B1) Coerentemente, dopo quella data il virus si è diffuso in praticamente tutto il globo, costringendo i governi di molti Paesi a prendere misure atte a contenerne la diffusione.

Tratto da (B4)(B5)(B6)(B7)

Al 6 novembre, i casi riscontrati erano così distribuiti: (B2)
Globalmente: 48.196.862
Americhe: 21,168,405
Europa: 12,158,760
Sud Est Asiatico: 9,529,882
Mediterraneo orientale: 3,243,195
Africa: 1,340,843
Pacifico Occidentale: 755,036
Nella stessa data, i decessi legati al COVID-19 sono stati: (B2)
Globalmente: 1,226,813
Americhe: 650,705
Europa: 299,645
Sud Est Asiatico: 147,979
Mediterraneo orientale: 82,365
Africa: 30,255
Pacifico Occidentale: 15,851

Dall’inizio dell’epidemia fino al 6 novembre 2020, sono stati riportati al sistema di sorveglianza 774.721 casi di COVID-19 diagnosticati dai laboratori di riferimento regionale come positivi per SARS-CoV-2 (540.602 casi in più rispetto al 3 giugno 2020) associati a 39.544 decessi (7.190 decessi in più rispetto al 3 giugno 2020).

Sorveglianza Integrata Covid
Tratto da (B8)
Fonti
B1) Epicentro ISS – Focolaio internazionale di infezione da nuovo coronavirus SARS-Cov-2
B2) WHO – Coronavirus Disease (COVID-19)
B3) Bollettino sorveglianza integrata ISS – Epidemia COVID-19
B4) Kaswa R, GovenderI. Novel coronavirus pandemic: A clinical overview. S Afr Fam Pract (2004). 2020 Jun 26;62(1):e1-e5. doi: 10.4102/safp.v62i1.5123.
B5) Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: A review. Clin Immunol. 2020 Jun;215:108427. doi: 10.1016/j.clim.2020.108427.
B6) Machhi J, Herskovitz J, Senan AM et al. The natural history, pathobiology, and clinical manifestations of SARS-CoV-2 infections. J Neuroimmune Pharmacol. 2020 Sep;15(3):359-386. doi: 10.1007/s11481-020-09944-5. Epub 2020 Jul 21.
B7) Goel S, Hawi S, Goel G et al. Resilient and agile engineering solutions to address societal challenges such as coronavirus pandemic. Mater Today Chem. 2020 Sep;17:100300. doi: 10.1016/j.mtchem.2020.100300. Epub 2020 May 28.

B8) Immagine dal Bollettino del 6 novembre – Sorveglianza integrata COVID-19 in Italia

Sintomatologia

In media, per il COVID-19 il periodo di incubazione tra l’infezione e la comparsa dei sintomi varia da 5 a 6 giorni, con un intervallo che va da 1 a 14 giorni. (C1)
In molti casi è stata segnalata un’infezione asintomatica al momento della diagnosi tramite test di laboratorio. Alcuni di questi casi hanno sviluppato sintomi solo in una fase successiva dell’infezione, ma non è ancora noto in che percentuale. Sono stati anche evidenziati casi asintomatici per tutta la durata del monitoraggio, ovvero di pazienti in cui il virus viene rilevato dagli esami di laboratorio, ma non provoca sintomi. (C1)
Le persone affette da COVID-19 variano molto in gravità, dal non avere alcun sintomo (asintomatici) ad avere febbre, tosse, mal di gola, debolezza generale e affaticamento e dolore muscolare fino, nei casi più gravi, ad avere una polmonite grave, sindrome da insufficienza respiratoria acuta, sepsi e shock settico, che potenzialmente portano alla morte. In alcuni casi, specialmente di pazienti anziani o già debilitati, il deterioramento clinico può verificarsi rapidamente, spesso durante la seconda settimana di malattia. (C2) Inoltre, e stato notato un aumento dell’incidenza di trombosi venosa profonda (dal 20% al 31% dei pazienti con presentazione grave di CoViD-19, che potrebbe essere associato a una peggiore prognosi. Le persone affette da CoViD-19 hanno un aumentato rischio di sviluppare una sindrome di rilascio delle citochine (tempesta citochinica) correlata con una peggiore prognosi. (C3)
Recentemente, l’anosmia – perdita del senso dell’olfatto – (e in alcuni casi la perdita del senso del gusto) e stata segnalata come sintomo di un’infezione da COVID-19. Esistono studi documentati e prove che pazienti con infezione da SARS-CoV-2 confermata abbiano sviluppato anosmia / iposmia, in alcuni casi in assenza di altri sintomi. (C2)
I sintomi più comuni sono: febbre (35,0%), tosse secca o produttiva (16,0%), mal di gola (9,1%), debolezza generale (5,3%) e dolore (3,5%). (C1)

Fonti
C1) Rapid Risk Assessment ECDC
C2) ECDC Covid Q&A
C3) Coronavirus disease 2019 (COVIS-19). MBJ Best Practice

Trasmissione

Il nuovo coronavirus e un virus respiratorio che si diffonde principalmente attraverso il contatto ravvicinato con una persona infetta. (D1)
La via principale di trasmissione è attraverso goccioline emesse dalle persone infette tramite il respiro, conosciute come droplets, riscontrabili in goccioline di saliva, tosse e starnuti. (D1)
Inoltre, è possibile la trasmissione del virus attraverso lo stretto contatto personale, o toccando un oggetto o una superficie contaminata dal virus e quindi la bocca, il naso o gli occhi prima di lavarsi le mani. (D1)
Particelle virali possono essere individuate sulle superfici per qualche ora dopo il contatto (carta) o anche diversi giorni (sulla plastica o sull’acciaio). Questi dati vanno però presi con cautela in quanto sono stati ricavati da esperimenti di laboratorio, e non si hanno certezze che siano validi anche per l’ambiente esterno. Per questo e importante lavare spesso le mani ed evitare di toccare il viso (occhi e bocca in particolar modo) quando fuori casa. (D1)
In rari casi, e stata notata una possibile contaminazione tramite le feci di pazienti.
Normalmente, le malattie respiratorie non possono essere trasmesse attraverso il cibo. Tuttavia, è preferibile seguire le pratiche di igiene alimentare, indi evitare contatti tra cibi crudi e cotti. (D1)
Vi sono inoltre evidenze che suggeriscono che la trasmissione possa avvenire anche da pazienti lievi o asintomatici, anche se non e chiara la correlazione tra sintomi e grado di infettività. (D1)
Per di più, alcuni studi hanno indicato che anche le persone senza sintomi possono trasmettere il virus. Ciò e particolarmente vero nelle prime fasi della malattia, in particolare nei due giorni precedenti lo sviluppo dei sintomi. (D1)

Tratto da (D2)(D3)(D4)(D5)
Fonti
D1) FAQ, COVID-19 – Domande e risposte – Ministero della Salute
D2) Kaswa R, GovenderI. Novel coronavirus pandemic: A clinical overview. S Afr Fam Pract (2004). 2020 Jun 26;62(1):e1-e5. doi: 10.4102/safp.v62i1.5123.
D3) Machhi J, Herskovitz J, Senan AM et al. The natural history, pathobiology, and clinical manifestations of SARS-CoV-2 infections. J Neuroimmune Pharmacol. 2020 Sep;15(3):359-386. doi: 10.1007/s11481-020-09944-5. Epub 2020 Jul 21.
D4) Goel S, Hawi S, Goel G et al. Resilient and agile engineering solutions to address societal challenges such as coronavirus pandemic. Mater Today Chem. 2020 Sep;17:100300. doi: 10.1016/j.mtchem.2020.100300. Epub 2020 May 28.
D5) https://www.smithsonianmag.com/science-nature/what-scientists-know-about-airborne-transmission-new-coronavirus-180975547/. Accesso 26 settembre 2020

Diagnosi

Data la sovrapposizione dei sintomi della malattia con quelli di altre sindromi influenzali e di malattie respiratorie, la diagnosi definitiva di COVID-19 non e clinica, bensì di laboratorio. (E1)
Il genere di test raccomandato per la diagnosi di patologia da COVID-19 è quello basato sul riconoscimento di RNA virale attraverso test di amplificazione degli acidi nucleici, di cui il maggiormente utilizzato è la reazione a catena delle polimerasi. (E2) Questi test vanno a cercare l’RNA virale nel tampone rino-faringeo ma, questi tipi di test, possono essere erogati solo da operatori specializzati, che fanno capo al dipartimento di prevenzione della ASL e l’analisi molecolare va eseguita presso i laboratori di riferimento. (E3)
Per questo motivo stanno venendo sviluppati e vagliati una serie di test sierologici e rapidi per riuscire a diminuire la pressione sui laboratori validati e aumentare le capacità degli stati di garantire cure dove necessario. (E2)
I test rapidi possono fornire risultati in 10-30 minuti, sono relativamente semplici da eseguire e interpretare e quindi richiede una formazione limitata dell’operatore di prova. Possono essere destinati all’uso in laboratori ospedalieri o in prossimità di punto di cura. (E2) Ad oggi, tuttavia, non esiste ancora un test rapido validato per la diagnosi di contagio virale o di COVID-19. (E3)
I test sierologici sono ancora in sviluppo, ma hanno un’utilità limitata per una diagnosi precoce di COVID-19 poiché possono essere necessari 6-15 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi affinché i pazienti diventino positivi. Tuttavia, i test possono essere utilizzati per la diagnosi di pazienti con presentazione ritardata dei sintomi o per diagnosi retrospettive nei casi più lievi. (E2) Inoltre, per ragioni di possibile cross-reattività con altri patogeni simili (come altri coronavirus della stessa famiglia), il rilevamento degli anticorpi potrebbe non essere specifico per SARS-CoV-2, quindi persone che in realtà hanno avuto altri tipi di infezioni e non COVID-19 potrebbero risultare positive alla ricerca degli anticorpi per SARS-CoV-2. (E3)

Fonti
E1) Q&A ECDC
E2) Rapid Risk Assessment ECDC
E3) Q&E Ministero Salute

Prognosi

La mortalità nella popolazione generale dell’infezione da Corona Virus e stimata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità al 2.55% al 6 Novembre 2020, ma varia considerevolmente a seconda delle nazioni prese in considerazione e, in Italia, e più alto rispetto alla media mondiale. (F1)(F2)
La mortalità più alta italiana potrebbe essere dovuta al fatto che la nazione ha la seconda popolazione più vecchia per età al mondo, nonché presenta il più alto tasso di decessi per resistenza agli antibiotici in Europa e una maggiore incidenza di fumatori. Anche il modo in cui i decessi correlati a COVID-19 sono identificati e riportati in Italia ha comportato a una sopravvalutazione dei casi. I pazienti che muoiono “con” COVID-19 e i pazienti che muoiono “per” COVID-19 sono entrambi conteggiati nel bilancio della mortalità, ma solo il 12% dei certificati di morte ha mostrato una causalità diretta da COVID-19. (F1)
La principale causa di morte nei pazienti con COVID-19 e l’insufficienza respiratoria acuta. Studi hanno mostrato che i pazienti che necessitavano ventilazione meccanica invasiva avevano un tasso di mortalità dal 36 all’88%. (F1)
I fattori prognostici associati alla progressione della malattia a malattia grave o critica o addirittura mortale sono: (F1)

  • Età ≥65 anni
  • Sesso maschile
  • Fumo
  • Presenza di comorbidità (ad es. Ipertensione, diabete, patologie cardiovascolari, patologie respiratoria, obesità)
  • Dispnea (difficolta a respirare)
  • Insufficienza epatica o renale
  • Presenza di aumento citochine
  • Presenza di Trombosi Venosa Profonda

In particolar modo, e stato notato che dal 20 al 31% dei pazienti trattati in terapia intensiva con una patologia da CoViD-119 severa presenta tromboembolia, polmonare o delle gambe. (F1)
Un’altra complicanza correlata a un aumento della mortalità è la “tempesta citochinica”, ovvero un aumento del rilascio di citochine dovuto alla patologia da CoViD-19, che può portare a una insufficienza multiorgano e, quindi, alla morte. (F1)
I fattori di rischio più comuni per la morte sono età ≥65 anni, sesso maschile, ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete, bronco pneumopatia cronica ostruttiva e cancro.
Come mostrato anche dai dati relativi al nostro paese, la mortalità aumenta con l’ età: dall’8,5% a 60-69 anni, al 35,5% a 70-79 anni, fino ad arrivare al 52,5% nei pazienti sopra gli 80 anni. (F1)

Fonti
F1) Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – BMJ Best Practice
F2) WHO – Coronavirus Disease (COVID-19)

Principi di gestione

La gestione dei pazienti affetti da CoViD-19 dipende dalla gravità della patologia e si focalizza su alcuni punti cardine: – isolamento; – prevenzione di terzi; – gestione dei sintomi; Terapie di supporto ottimizzate; – supporto terapeutico agli organi danneggiati nei casi più gravi. (G1)
La gestione del CoronaVirus: (G1)
Forma lieve – i pazienti con sintomatologia ma assenza di polmonite, e i pazienti asintomatici, possono essere curati a casa propria, gestendo al meglio i sintomi come febbre e dolore con farmaci come il paracetamolo; per la tosse evitare di sdraiarsi sulla schiena. Mangiare e idratarsi in modo appropriato, curare l’igiene casalingo.
Le persone con fattori di rischio per sviluppare patologie gravi devono prestare particolare attenzione a eventuali segni di progressione della patologia, come la difficoltà a respirare.
Forma moderata – i pazienti con polmonite non severa possono essere gestiti, se a basso rischio, ancora a casa, se ad alto rischio invece sarebbe meglio il ricovero in ospedale. Considerare l’uso di antibiotici nei casi in cui sia plausibile una sovra-infezione batterica.
I pazienti con una forma moderata devono prestare attenzione a potenziali segni di peggioramento, come la difficolta a respirare o il dolore toracico.
Forma grave – le persone affette da una forma grave di CoViD-19, definita con un elevato numero di atti respiratori per minuto (> a 30) e/o una grave insufficienza respiratoria, sono gestite in una struttura sanitaria adeguata, con il supporto e la conoscenza di un team multidisciplinare.
Si gestiscono fornendo loro una terapia di supporto a base di ossigeno, passando quindi alla gestione integrata del paziente: controllo della febbre, del dolore e della tosse come nei pazienti meno gravi, controllo della temperatura ambientale, dei liquidi.
Si monitora attentamente segni e sintomi di deterioramento per poter rispondere prontamente nel modo più appropriato.
Altri punti importanti per la gestione dei casi più gravi, emersi dall’esperienza clinica durante la pandemia, comprendono il controllo della cosiddetta “tempesta citochinica”, uno stato di infiammazione di entità parossistica messo in atto dall’organismo per cercare di contrastare il virus ma che finisce per essere deleterio, tramite farmaci immunomodulatori, e la profilassi degli eventi trombo-embolici, associati alla condizione di infiammazione e immobilità del paziente.

Tratto da (G2)(G3)(G4)

Infine, sono state condotte sperimentazioni a livello ospedaliero per l’utilizzo di plasma derivato da pazienti guariti, con risultati ancora deludenti che non supportano l’utilizzo di questo trattamento, e farmaci anti-virali, molti sono sotto studio ed è considerato l’utilizzo compassionevole (fuori indicazione) per molti di questi, analisi preliminari hanno segnalato una possibile durata inferiore della malattia acuta, con risultati variabili a seconda del regime terapeutico.

Fonti

G1) Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – BMJ Best Practice
G2)· Ciaccio M, Agnello L. Biochemical biomarkers alterations in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Diagnosis (Berl). 2020 Jun 24;/j/dx.ahead-of-print/dx-2020-0057/dx-2020-0057.xml. doi: 10.1515/dx-2020-0057. Online ahead of print.
G3) Jacobs JL, Mellors JW. Detection of SARS-CoV-2 RNA in blood of patients with COVID-19: What does it mean? Clin Infect Dis. 2020 Sep 8;ciaa1316. doi: 10.1093/cid/ciaa1316. Online ahead of print.
G4) Sharma A, Tiwari S, Deb MK, Marty JL. Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2): a global pandemic and treatment strategies. Int J Antimicrob Agents. 2020 Aug;56(2):106054. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106054. Epub 2020 Jun 10.

Prevenzione dell’infezione

Le esperienze maturate nella gestione di altre infezioni respiratorie indicano che le misure individuali, come il lavaggio rigoroso delle mani e l’uso di mascherine chirurgiche in caso di malattia, contribuiscono a ridurre il rischio di trasmissione / acquisizione di infezioni COVID-19. (H1)
Pertanto, è consigliato: (H1, H2)

  • lavarsi spesso le mani, evitando di toccare il viso, gli occhi e la bocca;
  • l’uso di mascherine chirurgiche in pubblico può ridurre la diffusione dell’infezione in comunità minimizzando l’escrezione di goccioline respiratorie da parte di individui infetti che non hanno ancora sviluppato sintomi o asintomatici;
  • l’uso di mascherine dovrebbe essere considerato solo come misura complementare e non in sostituzione delle misure preventive raccomandate (distanziamento fisico, igiene delle mani ed evitare di toccare viso, naso, occhi e bocca).

I gruppi a rischio, in particolare gli anziani, dovrebbero essere incoraggiati a rimanere a casa ed evitare il contatto fisico. Si consiglia inoltre alle persone con sintomi lievi di auto-isolarsi a casa, in attesa di capire l’evoluzione della malattia e nel caso di una diagnosi certa. (H1)
Misure di distanziamento fisico (H1). Il termine “distanza sociale” è stato usato da molte autorità nel corso della pandemia di COVID19. Esso si riferisce agli sforzi che mirano, in modo vario, a ridurre o interrompere la trasmissione di COVID-19, minimizzando il contatto fisico tra individui potenzialmente infetti e individui sani.
Le misure di distanziamento fisico a livello comunitario dovrebbero essere attuate parallelamente agli sforzi di contenimento. Dovrebbero essere attuate inoltre misure riguardanti gruppi di persone:

  • la chiusura di istituti di istruzione e luoghi di lavoro;
  • annullamento, divieto e limitazione di raduni di massa e riunioni, anche piccole;
  • chiusure delle frontiere interne e/o esterne.

Le misure di allontanamento fisico attuate in tutta l’UE/SEE hanno avuto un forte impatto sulle persone e i loro movimenti, ma numerosi studi e modelli indicano che ciò ha avuto un impatto sostanziale sulla trasmissione del virus: uno studio ha calcolato che già alla fine di marzo 2020 59.000 morti sono stati evitati utilizzando queste misure in 11 paesi UE.

Fonti
H1) Rapid Risk Assessment ECDC
H2) ECDC Covid Q&A