Impatto clinico coinfezione

La pandemia COVID-19 nella popolazione HIV positiva: qual è il rischio di infezione? di patologia severa e la mortalità? Come la pandemia ha modificato l’accesso ai test di screening e alle cure?

L’infezione da HIV comporta uno stato di immunodepressione, principalmente caratterizzato dalla deplezione dei linfociti CD4+ e da uno stato di immuno-attivazione, che persiste anche in corso di terapia antiretrovirale efficace. Negli anni è emerso sempre più come la persistenza di uno stato di attivazione del sistema immunitario comporti un invecchiamento precoce definito come “inflammaging”, tale fenomeno si traduce dal punto di vista clinico in una maggior prevalenza di comorbidità del sistema cardiovascolare, metabolico e renale nella popolazione HIV positiva.

I pazienti HIV positivi presentano quindi diverse fragilità capaci di influenzare l’outcome clinico dell’infezione da SARS-Cov2: sia lo stato di immunodepressione che li caratterizza, sia l’aumentata prevalenza di comorbidità, quali malattia cardiovascolare e diabete, sono fattori associati ad un aumentato rischio di malattia severa.

Partendo da questi presupposti, di seguito analizzeremo l’impatto dell’infezione da HIV sull’andamento clinico della malattia da SARS Cov2.

Il primo quesito clinico che affronteremo riguarda il rischio di infezione da SARS-Cov2 nella popolazione HIV positiva.

Diversi studi hanno valutato la suscettibilità dei pazienti HIV positivi all’infezione da SARS-Cov2. Dati iniziali sembravano indicare una più bassa incidenza, potenzialmente secondaria ad una possibile protezione derivante dalla terapia antiretrovirale in corso (1), tuttavia studi successivi, raccolti su ampie coorti americane ed europee, hanno definito un tasso di incidenza sovrapponibile nella popolazione HIV positiva rispetto alla popolazione HIV negativa. Uno studio prospettico di coorte ha documentato un tasso di infezione pari allo 0.92% nelle persone HIV positive rispetto all’1.22% nella popolazione generale (2), analogamente i dati da una coorte americana non hanno documentato un incremento del rischio relativo di infezione nella popolazione HIV positiva (RR 0.94 rispetto alla popolazione HIV negativa) (3). I fattori maggiormente in grado di influenzare il tasso di infezione da SARS Cov2 nella popolazione HIV positiva sembrano prevalentemente socio-comportamentali come: l’assenza di una fissa dimora, la presenza di disagio sociale, la condizione di disoccupazione. Definito un tasso di incidenza analogo alla popolazione generale, valuteremo se, in presenza di infezione da SARS Cov2, i pazienti HIV positivi hanno un maggior rischio di malattia severa o morte.

Diversi studi hanno confrontato il tasso di ospedalizzazione e di ammissione in terapia intensiva nei pazienti HIV positivi. Tesoriero et al documentano un aumentato tasso di ammissione in ospedale pari all’8.28/1000 nella popolazione HIV positiva versus 3.15/1000 nella popolazione generale (3); analogamente Hadi et al in un’ampia coorte di pazienti COVID positivi, tra i quali erano presenti 404 HIV+, documentano un tasso di ospedalizzazione del 19% rispetto all’11%, con un rischio relativo dell’1.7 rispetto alla popolazione HIV negativa, anche corretto per comorbidità ed Indice di Massa Corporea (BMI) (4).

Dati controversi tuttavia emergono dal tasso di ammissione in terapia intensiva, Geretti et al non documentano un aumentato rischio di ricovero in terapia intensiva nei pazienti HIV positivi, con un rischio relativo pari a

1.22 dopo correzione per fattori demografici e comorbidità (5). Anche i dati provenienti da una coorte americana, non evidenzia alcuna differenza nel rischio di malattia severa in relazione allo stato di sieropositività (6).

In merito alla mortalità i dati sono fortemente influenzati dalle differenze cliniche e demografiche delle varie coorti. In sud Africa, i dati emersi dalla più grossa coorte HIV+/COVID+ documentano un rischio di morte doppio rispetto alla popolazione HIV negativa, anche dopo correzione per i fattori demografici e le comorbidità (aHR 2.14, 95% CI 1.70–2.70) (7). Di contro, i dati provenienti dalle coorti americane, corretti per comorbidità, non evidenziano alcun incremento nel tasso di mortalità della popolazione HIV positiva (3, 4).

Queste divergenze sono riconducibili a differenze sostanziali tra le coorti americane/europee e la coorte sud-africana caratterizzata da un basso numero di pazienti in terapia antiretrovirale e da un elevato tasso di malattia tubercolare e di diabete.

Alla luce di quanto emerso dagli studi sulle principali coorti americane ed europee, possiamo concludere che l’infezione da HIV di per sé non rappresenta un fattore associato ad una variazione nella suscettibilità all’infezione da SARS Cov2, né in senso protettivo, come possibile effetto della terapia antiretrovirale, né in senso sfavorevole. Per quanto riguarda l’andamento clinico, possiamo concludere che l’infezione da HIV non sembra rappresentare un fattore di rischio per malattia severa o morte.

Poste queste premesse,ci chiediamo quali siano all’interno della coorte HIV positiva i fattori associati a malattia severa o morte.

Al Congresso ICAR 2022 sono stati presentati i dati relativi ai fattori associati a malattia grave e morte all’interno della popolazione HIV positiva: in una coorte italiana di 155 pazienti HIV+/COVID+ le variabili correlate a gravità d’infezione sono risultate l’età più avanzata e la presenza di diabete; rispetto al rischio di morte, le uniche due variabili correlate sono risultate l’insieme delle comorbidità e una bassa conta di cellule CD4 all’ultima misurazione (ICAR, Oral Presentation 91, Giugno 2022).

Definito l’impatto dell’infezione da HIV sul decorso clinico e sull’outcome dell’infezione da SARS Cov2, proseguiamo analizzando l’impatto della pandemia SARS Cov2 sul decorso dell’epidemia da HIV, in particolare sulla possibilità di accesso ai test di screening e alle cure.

Il principale obiettivo verso cui la comunità scientifica si sta dirigendo per il controllo dell’infezione da HIV è rappresentato dal “target 90-90-90”. Il primo obiettivo è l’aumento della consapevolezza del proprio stato di sieropositività con il raggiungimento del 90% delle infezioni da HIV diagnosticate. Da anni la comunità scientifica, attraverso un aumento degli screening e l’uso in prevenzione della profilassi pre-esposizione (PREP), si sta dirigendo verso il raggiungimento di questo target. L’avvento della pandemia ed il lock-down hanno tuttavia ridotto l’accesso agli screening e alla PREP.

Uno studio condotto a San Francisco ha documentato una riduzione del 40% dei test di screening per HIV ed una riduzione del 70% degli screening per le malattie a trasmissione sessuale (8). In Africa e America Latina si è osservata una riduzione nei test di screening per HIV variabile dal 45% all’80% nell’aprile 2020 (9); anche in Italia abbiamo osservato una riduzione dei test di screening per HIV del 20%, rispetto al periodo pre-pandemico (10). Anche l’accesso alla PREP ha subito un drastico arresto, uno studio che ha coinvolto più di 20000 LGBTQ ha documentato una riduzione del 50% nell’accesso alla PREP (11); dati analoghi emergono da uno studio condotto a Boston dove si è assistito ad una riduzione del 72% nell’inizio della PREP, una riduzione del 18% di pazienti in PREP ed una riduzione del 278% negli accessi per prosecuzione PREP (12). Anche i dati provenienti dalle coorti sud-africane hanno documentato una riduzione analoga nell’uso della PREP (13).

Gli altri due “target 90”, sono relativi all’accesso alle cure: 90% dei pazienti HIV positivi in terapia antiretrovirale e 90% in soppressione virologica. I periodi di lock–down nel corso della pandemia hanno rappresentato un ostacolo al raggiungimento e al mantenimento di questi obiettivi; il sistema sanitario ha cercato di integrare la mancanza delle visite in presenza con la telemedicina, questo sistema integrato ha garantito la continuità terapeutica per alcuni pazienti, non raggiungendo tuttavia le popolazioni più fragili, in particolare i pazienti senza fissa dimora, i migranti con barriera linguistica, i pazienti con comorbidità psichiatriche o tossico-dipendenti attivi. Uno studio condotto a San Francisco ha documentato un incremento del 31% dei pazienti con viremia rilevabile a seguito di periodi di lock –down, dato che ha interessato maggiormente la popolazione senza fissa dimora (14).

Accanto ad una riduzione di accesso alla PREP, ai test di screening, e alle cure per l’infezione da HIV, è cresciuta nel corso della pandemia la vulnerabilità delle popolazioni più fragili. L’incertezza economica, l’aumento del tasso di disoccupazione e la riduzione dei supporti sociali sono fattori socio-comportamentali che possono ulteriormente influenzare negativamente l’andamento dell’epidemia da HIV.

La pandemia COVID-19 ha avuto un impatto sicuramente negativo sull’andamento dell’epidemia da HIV, ha fatto tuttavia emergere nuovi strumenti e strategie di follow-up per i pazienti HIV positivi.

Nel periodo pandemico la cura dell’infezione da HIV ha fatto i conti con la necessità di modificare il suo accesso alle cure, per garantire la continuità terapeutica si è utilizzato uno strumento alternativo alla visita in presenza: la telemedicina. La telemedicina è un sistema integrato di cura che si avvale dei dispositivi elettronici e della visita a distanza, nasce nel contesto delle malattie croniche, che rappresentano l’ambito

principale di applicazione di questo modello. Con l’avvento della pandemia questo sistema integrato di cura si è rapidamente diffuso in diversi ambiti, tra questi anche la cura dell’infezione da HIV. Il follow-up del paziente HIV positivo in terapia antiretrovirale prevede 2-3 visite all’anno durante le quali è necessario valutare differenti aspetti, tra questi: il monitoraggio dei parametri immunovirologici ed ematochimici, lo screening per le infezioni sessuali, le misurazioni antropometriche, il monitoraggio delle comorbidità, la revisione delle terapie concomitanti e delle possibili interazioni, la raccolta di questionari volti a valutare la qualità di vita.

Conclusioni

  1. Impatto dell’ HIV sull’anadamento clinico dell’infezione da SARS Cov2. L’infezione da HIV, nonostante sia responsabile di uno stato di immunodepressione, non rappresenta di per sé un fattore di rischio nè per infezione da SARS Cov2 né per malattia severa. All’interno della popolazione HIV positiva l’età avanzata, la presenza di comorbidità e una bassa conta di CD4 correnti rappresentano i principali fattori di rischio associati ad evoluzione sfavorevole della malattia da SARS Cov2.
  2. Impatto della pandemia da SARS Cov2 sull’andamento dell’epidemia da HIV.
    La pandemia da SARS Cov2 rappresenta una battuta di arresto nel controllo dell’epidemia da HIV; il raggiungimento del “target 90-90-90” ha subito un importante rallentamento per un ridotto accesso alle misure di screening e di prevenzione dell’infezione da HIV, una riduzione di accesso alle cure ed al follow-up virologico. Il ridotto accesso alle visite in presenza ha accelerato l’integrazione della telemedicina per poter garantire la continuità assistenziale.

Bibliografia

  1. Inciarte A, Gonzalez-Cordon A, Rojas J, et al. Clinical characteristics, risk factors, and incidence of symptomatic COVID-
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  3. Tesoriero JM, Swain CE, Pierce JL, et al. COVID-19 outcomes among persons living with or without diagnosed HIV infection in New York state. JAMA Netw Open. 2021.
  4. Hadi YB, Naqvi SFZ, Kupec JT, et al. Characteristics and outcomes of COVID-19 in patients with HIV: a multicentre research network study. AIDS. 2020.
  5. Geretti AM, Stockdale AJ, Kelly SH, et al. Outcomes of
    COVID-19 related hospitalization among people with HIV in the ISARIC WHO clinical characterization protocol (UK): a prospective observational study. CID 2020.
  6. Park LR CT; Sigel K; Rodriguez-Barradas M, et al. COVID-19 in the Largest US HIV Cohort. AIDS 2020.
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  9. Dorward J, Khubone T, Gate K, et al. The impact of the COVID-19 lockdown on HIV care in 65 South African primary care clinics: an interrupted time series analysis. Lancet HIV (2021).
  10. Guaraldi G, Borghi V, Milic J, et al. The Impact of COVID-19 on UNAIDS 90-90-90 targets: calls for new HIV care models. Open Forum Infect Dis. (2021).
  11. Lamontagne E. COVID-19 pandemic increases socioeconomic vulnerability of LGBTI+ communities and their susceptibility to HIV. AIDS 2020.
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  14. Spinelli MA, Hickey MD, Glidden DV, et al. Viral suppression rates in a safety-net HIV clinic in San Francisco destabilized during COVID-19. AIDS 2020
  15. Guyaraldi G, Milic J, Martinez E, et al. Human Innumediciency Virus (HIV) Care Models During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Era. CID 2021:73.

COD. HIV2292