Cenni Generali
Lโepatite B รจ una infezione virale potenzialmente fatale a carico del fegato che puรฒ presentarsi in forma sia acuta che cronica.
La trasmissione avviene principalmente dalla madre al feto durante il parto, anche se la malattia si puรฒ trasmettere anche tramite fluidi corporei di pazienti infetti, principalmente tra bambini, per via sessuale o tramite aghi infetti (iniezioni, tatuaggi).
Il virus dellโepatite B (HBV) puรฒ resistere 7 giorni al di fuori dellโorganismo, mantenendo per questo periodo la capacitร di infettare. Di media, il periodo di incubazione del virus รจ di 75 giorni e si possono riscontrare tracce nel sangue dei pazienti giร 30 giorni dopo lโinfezione.
Nella maggior parte dei casi, lโinfezione risulta asintomatica, anche se in un numero limitato di pazienti si possono avere ittero, urine scure, affaticamento molto marcato, nausea, vomito e dolori addominali. Inoltre, lโinfezione da HBV puรฒ degenerare in una forma cronica che porta a cirrosi epatica (cicatrizzazione del tessuto del fegato) e carcinomi epatici. La probabilitร che ciรฒ avvenga รจ strettamente correlata allโetร in cui viene contratta lโinfezione: fino al 90% dei pazienti che contraggono lโinfezione entro lโanno di etร , infatti, sviluppano la forma cronica della malattia, contro il 5% dei soggetti in cui lโinfezione avviene in etร adulta.
Il WHO stima che nel 2015 vi fossero nel mondo 257.000.000 di casi di epatite B, responsabili di 887.000 decessi a seguito di cirrosi o carcinomi.
Nel 2019 in Italia sono stati segnalati 197 nuovi casi di epatite B acuta, con unโincidenza che rimane invariata rispetto al 2018 e che risulta essere pari a 0,4 per 100.000 abitanti.
Come per lโepatite A, non รจ possibile differenziare clinicamente lโepatite B da altre epatiti virali e la diagnosi richiede quindi conferme da test di laboratorio. Pertanto, nel 2016, solo poco piรน del 10% dei pazienti con epatite B era al corrente della propria malattia e, di questi, meno del 20% era in trattamento.
Non esistono farmaci per la fase acuta dellโinfezione da HBV, mentre esistono farmaci antivirali per la sua forma cronica. Per lโinfezione da HBV, รจ di fondamentale importanza lโapproccio vaccinale, raccomandato dal WHO per tutti i neonati, possibilmente entro 24 ore dalla nascita. Questo approccio ha drasticamente ridotto lโincidenza di epatite B nei bambini sotto i 5 anni, che nel 2015 risultava pari allโ1,3%.
In Italia, dal 1991 la vaccinazione รจ obbligatoria per tutti i nuovi nati e, fino al 2003, lo รจ stata anche per gli adolescenti a 12 anni, e fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio dโinfezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, ecc).
Riferimenti
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-6-marzo-2020.pdf
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b
Epatite B acuta
Trasmissione dell’epatite B
In aree endemiche, l’epatite B si diffonde per via perinatale (da madre a figlio alla nascita), per via parenterale apparente (attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati contaminati dal virus), per tagli/punture con aghi/strumenti infetti o per via sessuale.
Inoltre, l’infezione puรฒ verificarsi durante le procedure mediche, chirurgiche e dentali, tra persone che fanno uso di droghe per via endovenosa, o attraverso il tatuaggio o l’uso di rasoi e oggetti simili contaminati da sangue infetto.
Il rischio di contagio per trasfusione, seppur ancora presente nei paesi in via di sviluppo, รจ stato praticamente eliminato nei paesi industrializzati, in virtรน dei controlli effettuati sul sangue donato e ai successivi processi di lavorazione in grado di distruggere il virus.
A maggior rischio, sono dunque i tossicodipendenti, chi pratica sesso non protetto, gli operatori sanitari a contatto con persone infette; sono a rischio i contatti familiari e sessuali di persone infette, e tutte quelle pratiche che prevedono lโuso di aghi e siringhe, quali tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, in caso di non corretta sterilizzazione degli strumenti.
Il fattore di rischio piรน frequentemente riportato รจ lโesposizione a trattamenti di bellezza quali manicure, piercing e tatuaggi (38,2% dei casi) e lโesposizione nosocomiale (ospedalizzazione, intervento chi-rurgico, emodialisi o trasfusione di sangue) riportata dal 22,9% dei casi. Si riduce rispetto al 2018 il numero di casi di epatite B acuta con esposizione sessuale come fattore di rischio , passando dal 28,0% al 19,9%.
Nel 2019 in Italia sono stati segnalati 197 nuovi casi di epatite B acuta, con unโincidenza pari a 0,4 per 100.000 abitanti. I soggetti piรน colpiti restano quelli di etร compresa fra i 35 e i 54 anni, fascia di etร in cui lโincidenza di malattia nel 2019 raggiunge un valore di 0,7 per 100.000.
Il virus dell’epatite B puรฒ sopravvivere al di fuori del corpo per almeno 7 giorni. Durante questo periodo, il virus puรฒ comunque causare infezione se entra nel corpo di una persona che non รจ protetta dal vaccino.
L’infezione nell’etร adulta porta all’epatite cronica in meno del 5% dei casi, mentre l’infezione nell’infanzia e nella prima infanzia porta all’epatite cronica in circa il 95% dei casi.
Riferimenti
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-6-marzo-2020.pdf
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b
Sintomatologia
Lโinfezione acuta da HBV รจ, nella maggior parte dei casi, asintomatica, soprattutto nei bambini di etร inferiore ai 5 anni e negli adulti immunosoppressi.
Lโinfezione acuta da HBV puรฒ causare: febbre, spossatezza, perdita di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, urine scure, feci color argilla, dolori articolari e ittero, (30-50% delle infezioni acute negli adulti e il 10% nei bambini).
I sintomi in genere durano diverse settimane e possono persistere fino a 6 mesi.
Nellโadulto la malattia cronicizza in circa il 5-10% dei casi. Il rischio di cronicizzazione aumenta al diminuire dellโetร in cui viene acquisita lโinfezione; infatti, nei neonati contagiati poco dopo la nascita, si verifica circa 9 volte su 10. Nel 20% dei casi lโepatite cronica puรฒ progredire in cirrosi epatica nellโarco di circa 5 anni. Il cancro al fegato (epatocarcinoma) รจ unโaltra complicanza frequente dellโepatite cronica, soprattutto nei pazienti con cirrosi.
Circa il 25% delle persone che cronicizzano durante l’infanzia e il 15% di quelle che cronicizzano dopo l’infanzia muoiono prematuramente di cirrosi o cancro al fegato.
Una piccola percentuale di pazienti con epatite B acuta puรฒ andare incontro a unโinsufficienza epatica fulminante che puรฒ portare al decesso.
Il tasso di letalitร complessivo รจ pari a circa lโ1%, ma la percentuale aumenta nelle persone di etร superiore ai 40 anni.
Fonte:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#treatment
Diagnosi
Clinicamente non รจ possibile differenziare lโepatite B da quelle causate da altri agenti virali, per cui la conferma di laboratorio della diagnosi รจ essenziale.
Non รจ raro scoprire di avere lโepatite B, o di averla avuta in passato, grazie a esami del sangue effettuati per caso, per esempio in occasione di una donazione del sangue. L’OMS raccomanda di controllare tutte le donazioni di sangue per l’epatite B, per garantire la sicurezza ed evitare la trasmissione accidentale a persone che ricevono prodotti derivati dal sangue.
Gli esami disponibili per diagnosticare lโepatite B sono la ricerca degli antigeni specifici e/o degli anticorpi virali.
Nelle prime fasi di infezione andranno ricercati:
- l’antigene di superficie dellโepatite B (HBsAg), una molecola specifica del virus che si trova sulla sua superficie (rivestimento esterno) che compare circa 6-8 settimane dopo il contagio
- gli anticorpi IgM per l’antigene core dellโepatite B, che indicano intensa replicazione virale.
La positivitร per HBsAg, oltre a indicare la presenza di infezione in atto (acuta), depone anche per una cronicizzazione della malattia, se persiste oltre i 6 mesi dall’esordio dell’epatite. ร compito del medico effettuare controlli a distanza e monitorare la malattia nel tempo.
Nell’epatite virale risultano alterati anche altri parametri ematici, come gli enzimi epatici (AST e ALT), la fosfatasi alcalina, la bilirubina, le gammaGT, le proteine sieriche, il tempo di protrombina e altri marcatori di danno epatico.
Esistono inoltre numerosi test rapidi per rivelare gli antigeni dellโepatite B. Alcuni sono approvati dalla CE ma nessuno, al momento, ha lโapprovazione della Food and Drug Amministration o dellโOMS, che raccomanda il test immunologico.
Nelle situazioni in cui sia limitato lโaccesso ai test immunologici e/o in popolazioni dove l’accesso a test rapidi faciliterebbe la cura e il trattamento, ne รจ raccomandato l’uso.
Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=5
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
Chevaliez S. and Pawlotsky J. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 916โ926
Prevenzione
Per prevenire lโepatite virale B esiste una vaccinazione sicura ed efficace.
Oltre a essa, รจ posta in atto una strategia per la sicurezza del sangue e degli emoderivati, che include uno screening di tutto il sangue e dei suoi componenti donati per le trasfusioni, grazie a cui si puรฒ impedire la trasmissione di HBV. Nel mondo, nel 2013, il 97% delle donazioni di sangue sono stati analizzate e controllate.
La malattia puรฒ essere inoltre prevenuta adottando corretti comportamenti quali:
- usare il preservativo nei rapporti sessuali con partner sconosciuti o infetti da epatite B
- evitare lo scambio di siringhe usate
- evitare lo scambio di oggetti personali quali spazzolino da denti, forbicine, rasoi, tagliaunghie, siringhe riutilizzabili
- in caso di tatuaggi, fori alle orecchie o in altre parti del corpo (piercing), pratiche estetiche che prevedano lโuso di aghi, accertarsi delle condizioni igieniche dei locali in cui vengono eseguiti e pretendere lโuso di aghi usa e getta
- esistono, inoltre, precise indicazioni per gli operatori sanitari da adottare nellโassistenza ai pazienti per evitare il contatto con il sangue e i liquidi biologici eventualmente infetti.
Se si รจ consapevoli di essere entrati accidentalmente a contatto con il virus รจ importante chiamare immediatamente il medico.
Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=7
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
Vaccinazione
Il vaccino contro l’epatite B รจ il pilastro della prevenzione della patologia, tanto che l’OMS raccomanda che tutti i bambini ricevano il vaccino contro l’epatite B il piรน presto possibile dopo la nascita. A livello globale, l’immunizzazione contro l’epatite B รจ arrivata a livello globale allโ84% nel 2017.
La serie completa di vaccini induce una protezione anticorpale in oltre il 95% dei neonati, bambini e giovani adulti vaccinati. Il vaccino ha un eccellente profilo di sicurezza e efficacia. Dal 1982, oltre 1 miliardo di dosi di vaccino contro l’epatite B sono state somministrate in tutto il mondo; per questo, in molti paesi in cui in precedenza l’8-15% dei bambini contraeva lโinfezione cronicamente, la vaccinazione ha ridotto il tasso di infezione cronica a meno dell’1% tra i bambini immunizzati.
Il ciclo vaccinale italiano consiste in tre somministrazioni, al 3ยฐ, 5ยฐ e 11ยฐ mese di vita del bambino, in seguito alle quali non sono necessari ulteriori richiami.
Nei neonati di madre affetta da Epatite B, la prima dose si somministra entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente a una profilassi con immunoglobuline specifiche che mira a diminuire la possibilitร di infezione del bambino. Il ciclo va completato con la seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla terza dose, che deve essere effettuata dal 61ยฐ giorno di vita, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente (5ยฐ e 11ยฐ mese).
Negli adolescenti e negli adulti si somministrano tre dosi al tempo 0 e dopo 3 e 6 mesi.
Dall’introduzione della vaccinazione in Italia (nel 1991) a oggi i nuovi casi di epatite B si sono ridotti dell’80% nei gruppi di etร destinatari dell’intervento vaccinale (0-14 e 15-24 anni).
Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=7
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
Epatite B cronica
Sintomatologia
La maggior parte dei pazienti con unโinfezione cronica rimane asintomatica. I pazienti con epatite cronica attiva, in particolare durante lo stato replicativo virale, possono riscontrare sintomi quali: affaticamento, perdita dellโappetito e anoressia, nausea, lieve dolore addominale o disagio nella zona epatica.
La complicanza piรน grave di una epatite cronica non trattata รจ rappresentata dalla cirrosi, un processo in cui il tessuto del fegato viene danneggiato e sostituito da tessuto cicatriziale, perdendo funzionalitร .
Circa il 25% delle persone che sviluppano unโinfezione cronica da epatite B durante l’infanzia e il 15% di quelle che la contraggono nellโetร adulta muoiono prematuramente di cirrosi epatica o per tumore al fegato.
La cirrosi รจ solitamente asintomatica nelle fasi iniziali ma puรฒ progredire fino allo stadio piรน avanzato di cirrosi scompensata e i pazienti possono intercorrere in complicanze quali:
- Ascite (liquido nella cavitร peritoneale)
- Sanguinamento da varici esofagee o gastriche
- Encefalopatia epatica, che porta prima a sonnolenza, disturbi del sonno, confusione mentale e puรฒ arrivare al coma
- Gravi infezioni e setticemia
- Ittero epatocellulare (colore giallo della pelle dovuto al pigmento bilirubina, che si accumula in tutti gli organi e ha effetti tossici)
Meno comunemente si possono riscontrare anche:
- Peritonite batterica spontanea (unโinfezione tipica della cirrosi)
- Sindrome epato-renale (viene compromesso anche il rene)
- Sindrome epato-polmonare, ipertensione porto-polmonare (nelle quali si aggiunge insufficienza respiratoria)
- Cardiopatia cirrotica, idrotorace epatico (liquido nel cavo pleurico)
- Disordini della coagulazione
- Splenomegalia (ingrossamento della milza)
- Anemia da varie cause
Riferimenti
CDC Hepatitis
Medscape https://emedicine.medscape.com/article/177632-clinical#b1
Diagnosi
La presenza nel sangue di antigeni HBsAg fa porre diagnosi di epatite B. La presenza prolungata per piรน di 6 mesi di questi antigeni รจ caratteristica delle epatiti B cronicizzate.
Siccome il virus dellโepatite B non รจ direttamente citopatico, si ritiene che alcuni dei danni causati dalla patologia siano riconducibili alla stessa risposta immunitaria del paziente contro il virus. A causa di questo si puรฒ sviluppare una lesione ad alcune cellule del fegato che, con lโinfiammazione cronica e unโinefficace risposta al virus, contribuisce allo sviluppo di cirrosi e cancro al fegato.
ร importante sottolineare che lโepatite B รจ una patologia dinamica.
Gli individui con epatite B possono passare attraverso diverse fasi cliniche, 5 per la precisione, con livelli variabili nel sangue di indici di infiammazione e danno epatico (AST/ALT) e diversi livelli di quantitร di DNA virale e di antigeni HBV, che risultano importanti per predire lโevoluzione a lungo termine e la potenziale risposta al trattamento. Pertanto, test in serie di enzimi epatici (ALT e AST) e di livelli di DNA virale sono necessari per guidare le decisioni terapeutiche.
Le fasi: la fase 1 รจ caratterizzata da alti livelli di DNA virale circolante e ALT normale, con minima o assente infiammazione o fibrosi epatica; questa fase รจ piรน frequente e prolungata nelle infezioni perinatali.
La fase 2 presenta DNA virale circolante e aumento delle ALT, con un grado di necrosi epatica moderata e una progressione verso la fibrosi.
La fase 3 รจ caratterizzata dallโassenza di DNA virale circolante e da ALT nei limiti di norma. La necrosi epatica รจ minima o lieve eil rischio di cirrosi in questi pazienti รจ minimo.
La fase 4 รจ caratterizzata da dei valori di DNA circolante e di ALT fluttuanti, tendenti allโelevato. Allโanalisi istologica il fegato mostra infiammazione necrotica e fibrosi.
La fase 5, detta anche โoccultaโ, รจ caratterizzata dallโassenza di DNA virale circolante. Il DNA virale si risulta confinato allโinterno del fegato. Una successiva immunosoppressione puรฒ portare a una riattivazione dellโHBV in questi pazienti.
Inoltre, si puรฒ valutare lo stadio della patologia epatica utilizzando la biopsia epatica (test invasivo) o test non invasivi come l’elastografia (test che utilizza ultrasuoni per valutare lโelasticitร del fegato).
Riferimenti
AASLD guidelines PRACTICE GUIDANCE | HEPATOLOGY, VOL. 67, NO. 4, 2018
EASL Guidelines