Epatite B

Cenni Generali

L’epatite B è una infezione virale potenzialmente fatale a carico del fegato che può presentarsi in forma sia acuta che cronica.
La trasmissione avviene principalmente dalla madre al feto durante il parto, anche se la malattia si può trasmettere anche tramite fluidi corporei di pazienti infetti, principalmente tra bambini, per via sessuale o tramite aghi infetti (iniezioni, tatuaggi).
Il virus dell’epatite B (HBV) può resistere 7 giorni al di fuori dell’organismo, mantenendo per questo periodo la capacità di infettare. Di media, il periodo di incubazione del virus è di 75 giorni e si possono riscontrare tracce nel sangue dei pazienti già 30 giorni dopo l’infezione.

Nella maggior parte dei casi, l’infezione risulta asintomatica, anche se in un numero limitato di pazienti si possono avere ittero, urine scure, affaticamento molto marcato, nausea, vomito e dolori addominali. Inoltre, l’infezione da HBV può degenerare in una forma cronica che porta a cirrosi epatica (cicatrizzazione del tessuto del fegato) e carcinomi epatici. La probabilità che ciò avvenga è strettamente correlata all’età in cui viene contratta l’infezione: fino al 90% dei pazienti che contraggono l’infezione entro l’anno di età, infatti, sviluppano la forma cronica della malattia, contro il 5% dei soggetti in cui l’infezione avviene in età adulta.
Il WHO stima che nel 2015 vi fossero nel mondo 257.000.000 di casi di epatite B, responsabili di 887.000 decessi a seguito di cirrosi o carcinomi.

Nel 2019 in Italia sono stati segnalati 197 nuovi casi di epatite B acuta, con un’incidenza che rimane invariata rispetto al 2018 e che risulta essere pari a 0,4 per 100.000 abitanti.
Come per l’epatite A, non è possibile differenziare clinicamente l’epatite B da altre epatiti virali e la diagnosi richiede quindi conferme da test di laboratorio. Pertanto, nel 2016, solo poco più del 10% dei pazienti con epatite B era al corrente della propria malattia e, di questi, meno del 20% era in trattamento.
Non esistono farmaci per la fase acuta dell’infezione da HBV, mentre esistono farmaci antivirali per la sua forma cronica. Per l’infezione da HBV, è di fondamentale importanza l’approccio vaccinale, raccomandato dal WHO per tutti i neonati, possibilmente entro 24 ore dalla nascita. Questo approccio ha drasticamente ridotto l’incidenza di epatite B nei bambini sotto i 5 anni, che nel 2015 risultava pari all’1,3%.

In Italia, dal 1991 la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati e, fino al 2003, lo è stata anche per gli adolescenti a 12 anni, e fortemente raccomandata per i gruppi di popolazione a maggior rischio d’infezione (tossicodipendenti, conviventi di portatori cronici, personale sanitario, ecc).

Riferimenti
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-6-marzo-2020.pdf
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b

Epatite B acuta

Trasmissione dell’epatite B

In aree endemiche, l’epatite B si diffonde per via perinatale (da madre a figlio alla nascita), per via parenterale apparente (attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati contaminati dal virus), per tagli/punture con aghi/strumenti infetti o per via sessuale.

Inoltre, l’infezione può verificarsi durante le procedure mediche, chirurgiche e dentali, tra persone che fanno uso di droghe per via endovenosa, o attraverso il tatuaggio o l’uso di rasoi e oggetti simili contaminati da sangue infetto.

Il rischio di contagio per trasfusione, seppur ancora presente nei paesi in via di sviluppo, è stato praticamente eliminato nei paesi industrializzati, in virtù dei controlli effettuati sul sangue donato e ai successivi processi di lavorazione in grado di distruggere il virus.

A maggior rischio, sono dunque i tossicodipendenti, chi pratica sesso non protetto, gli operatori sanitari a contatto con persone infette; sono a rischio i contatti familiari e sessuali di persone infette, e tutte quelle pratiche che prevedono l’uso di aghi e siringhe, quali tatuaggi, piercing, manicure, pedicure, in caso di non corretta sterilizzazione degli strumenti.

Il fattore di rischio più frequentemente riportato è l’esposizione a trattamenti di bellezza quali manicure, piercing e tatuaggi (38,2% dei casi) e l’esposizione nosocomiale (ospedalizzazione, intervento chi-rurgico, emodialisi o trasfusione di sangue) riportata dal 22,9% dei casi. Si riduce rispetto al 2018 il numero di casi di epatite B acuta con esposizione sessuale come fattore di rischio , passando dal 28,0% al 19,9%.
Nel 2019 in Italia sono stati segnalati 197 nuovi casi di epatite B acuta, con un’incidenza pari a 0,4 per 100.000 abitanti. I soggetti più colpiti restano quelli di età compresa fra i 35 e i 54 anni, fascia di età in cui l’incidenza di malattia nel 2019 raggiunge un valore di 0,7 per 100.000.
Il virus dell’epatite B può sopravvivere al di fuori del corpo per almeno 7 giorni. Durante questo periodo, il virus può comunque causare infezione se entra nel corpo di una persona che non è protetta dal vaccino.

L’infezione nell’età adulta porta all’epatite cronica in meno del 5% dei casi, mentre l’infezione nell’infanzia e nella prima infanzia porta all’epatite cronica in circa il 95% dei casi.

Riferimenti
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/bollettino/Bollettino-n-6-marzo-2020.pdf
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b

Sintomatologia

L’infezione acuta da HBV è, nella maggior parte dei casi, asintomatica, soprattutto nei bambini di età inferiore ai 5 anni e negli adulti immunosoppressi.

L’infezione acuta da HBV può causare: febbre, spossatezza, perdita di appetito, nausea, vomito, dolore addominale, urine scure, feci color argilla, dolori articolari e ittero, (30-50% delle infezioni acute negli adulti e il 10% nei bambini).
I sintomi in genere durano diverse settimane e possono persistere fino a 6 mesi.

Nell’adulto la malattia cronicizza in circa il 5-10% dei casi. Il rischio di cronicizzazione aumenta al diminuire dell’età in cui viene acquisita l’infezione; infatti, nei neonati contagiati poco dopo la nascita, si verifica circa 9 volte su 10. Nel 20% dei casi l’epatite cronica può progredire in cirrosi epatica nell’arco di circa 5 anni. Il cancro al fegato (epatocarcinoma) è un’altra complicanza frequente dell’epatite cronica, soprattutto nei pazienti con cirrosi.

Circa il 25% delle persone che cronicizzano durante l’infanzia e il 15% di quelle che cronicizzano dopo l’infanzia muoiono prematuramente di cirrosi o cancro al fegato.

Una piccola percentuale di pazienti con epatite B acuta può andare incontro a un’insufficienza epatica fulminante che può portare al decesso.

Il tasso di letalità complessivo è pari a circa l’1%, ma la percentuale aumenta nelle persone di età superiore ai 40 anni.

Fonte:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
https://www.epicentro.iss.it/epatite/epatite-b
https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#treatment

Diagnosi

Clinicamente non è possibile differenziare l’epatite B da quelle causate da altri agenti virali, per cui la conferma di laboratorio della diagnosi è essenziale.

Non è raro scoprire di avere l’epatite B, o di averla avuta in passato, grazie a esami del sangue effettuati per caso, per esempio in occasione di una donazione del sangue. L’OMS raccomanda di controllare tutte le donazioni di sangue per l’epatite B, per garantire la sicurezza ed evitare la trasmissione accidentale a persone che ricevono prodotti derivati dal sangue.

Gli esami disponibili per diagnosticare l’epatite B sono la ricerca degli antigeni specifici e/o degli anticorpi virali.
Nelle prime fasi di infezione andranno ricercati:

  • l’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), una molecola specifica del virus che si trova sulla sua superficie (rivestimento esterno) che compare circa 6-8 settimane dopo il contagio
  • gli anticorpi IgM per l’antigene core dell’epatite B, che indicano intensa replicazione virale.

La positività per HBsAg, oltre a indicare la presenza di infezione in atto (acuta), depone anche per una cronicizzazione della malattia, se persiste oltre i 6 mesi dall’esordio dell’epatite. È compito del medico effettuare controlli a distanza e monitorare la malattia nel tempo.
Nell’epatite virale risultano alterati anche altri parametri ematici, come gli enzimi epatici (AST e ALT), la fosfatasi alcalina, la bilirubina, le gammaGT, le proteine sieriche, il tempo di protrombina e altri marcatori di danno epatico.

Esistono inoltre numerosi test rapidi per rivelare gli antigeni dell’epatite B. Alcuni sono approvati dalla CE ma nessuno, al momento, ha l’approvazione della Food and Drug Amministration o dell’OMS, che raccomanda il test immunologico.
Nelle situazioni in cui sia limitato l’accesso ai test immunologici e/o in popolazioni dove l’accesso a test rapidi faciliterebbe la cura e il trattamento, ne è raccomandato l’uso.

Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=5
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
Chevaliez S. and Pawlotsky J. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 916–926

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Prevenzione

Per prevenire l’epatite virale B esiste una vaccinazione sicura ed efficace.
Oltre a essa, è posta in atto una strategia per la sicurezza del sangue e degli emoderivati, che include uno screening di tutto il sangue e dei suoi componenti donati per le trasfusioni, grazie a cui si può impedire la trasmissione di HBV. Nel mondo, nel 2013, il 97% delle donazioni di sangue sono stati analizzate e controllate.

La malattia può essere inoltre prevenuta adottando corretti comportamenti quali:

  • usare il preservativo nei rapporti sessuali con partner sconosciuti o infetti da epatite B
  • evitare lo scambio di siringhe usate
  • evitare lo scambio di oggetti personali quali spazzolino da denti, forbicine, rasoi, tagliaunghie, siringhe riutilizzabili
  • in caso di tatuaggi, fori alle orecchie o in altre parti del corpo (piercing), pratiche estetiche che prevedano l’uso di aghi, accertarsi delle condizioni igieniche dei locali in cui vengono eseguiti e pretendere l’uso di aghi usa e getta
  • esistono, inoltre, precise indicazioni per gli operatori sanitari da adottare nell’assistenza ai pazienti per evitare il contatto con il sangue e i liquidi biologici eventualmente infetti.

Se si è consapevoli di essere entrati accidentalmente a contatto con il virus è importante chiamare immediatamente il medico.

Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=7
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

Vaccinazione

Il vaccino contro l’epatite B è il pilastro della prevenzione della patologia, tanto che l’OMS raccomanda che tutti i bambini ricevano il vaccino contro l’epatite B il più presto possibile dopo la nascita. A livello globale, l’immunizzazione contro l’epatite B è arrivata a livello globale all’84% nel 2017.

La serie completa di vaccini induce una protezione anticorpale in oltre il 95% dei neonati, bambini e giovani adulti vaccinati. Il vaccino ha un eccellente profilo di sicurezza e efficacia. Dal 1982, oltre 1 miliardo di dosi di vaccino contro l’epatite B sono state somministrate in tutto il mondo; per questo, in molti paesi in cui in precedenza l’8-15% dei bambini contraeva l’infezione cronicamente, la vaccinazione ha ridotto il tasso di infezione cronica a meno dell’1% tra i bambini immunizzati.

Il ciclo vaccinale italiano consiste in tre somministrazioni, al 3°, 5° e 11° mese di vita del bambino, in seguito alle quali non sono necessari ulteriori richiami.

Nei neonati di madre affetta da Epatite B, la prima dose si somministra entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente a una profilassi con immunoglobuline specifiche che mira a diminuire la possibilità di infezione del bambino. Il ciclo va completato con la seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla terza dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno di vita, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente (5° e 11° mese).

Negli adolescenti e negli adulti si somministrano tre dosi al tempo 0 e dopo 3 e 6 mesi.
Dall’introduzione della vaccinazione in Italia (nel 1991) a oggi i nuovi casi di epatite B si sono ridotti dell’80% nei gruppi di età destinatari dell’intervento vaccinale (0-14 e 15-24 anni).

Riferimenti
http://www.salute.gov.it/portale/malattieInfettive/dettaglioSchedeMalattieInfettive.jsp?lingua=italiano&id=8&area=Malattie%20infettive&menu=indiceAZ&tab=7
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

Epatite B cronica

Sintomatologia

La maggior parte dei pazienti con un’infezione cronica rimane asintomatica. I pazienti con epatite cronica attiva, in particolare durante lo stato replicativo virale, possono riscontrare sintomi quali: affaticamento, perdita dell’appetito e anoressia, nausea, lieve dolore addominale o disagio nella zona epatica.

La complicanza più grave di una epatite cronica non trattata è rappresentata dalla cirrosi, un processo in cui il tessuto del fegato viene danneggiato e sostituito da tessuto cicatriziale, perdendo funzionalità.

Circa il 25% delle persone che sviluppano un’infezione cronica da epatite B durante l’infanzia e il 15% di quelle che la contraggono nell’età adulta muoiono prematuramente di cirrosi epatica o per tumore al fegato.

La cirrosi è solitamente asintomatica nelle fasi iniziali ma può progredire fino allo stadio più avanzato di cirrosi scompensata e i pazienti possono intercorrere in complicanze quali:

  • Ascite (liquido nella cavità peritoneale)
  • Sanguinamento da varici esofagee o gastriche
  • Encefalopatia epatica, che porta prima a sonnolenza, disturbi del sonno, confusione mentale e può arrivare al coma
  • Gravi infezioni e setticemia
  • Ittero epatocellulare (colore giallo della pelle dovuto al pigmento bilirubina, che si accumula in tutti gli organi e ha effetti tossici)

Meno comunemente si possono riscontrare anche:

  • Peritonite batterica spontanea (un’infezione tipica della cirrosi)
  • Sindrome epato-renale (viene compromesso anche il rene)
  • Sindrome epato-polmonare, ipertensione porto-polmonare (nelle quali si aggiunge insufficienza respiratoria)
  • Cardiopatia cirrotica, idrotorace epatico (liquido nel cavo pleurico)
  • Disordini della coagulazione
  • Splenomegalia (ingrossamento della milza)
  • Anemia da varie cause

Riferimenti
CDC Hepatitis
Medscape https://emedicine.medscape.com/article/177632-clinical#b1

Diagnosi

La presenza nel sangue di antigeni HBsAg fa porre diagnosi di epatite B. La presenza prolungata per più di 6 mesi di questi antigeni è caratteristica delle epatiti B cronicizzate.

Siccome il virus dell’epatite B non è direttamente citopatico, si ritiene che alcuni dei danni causati dalla patologia siano riconducibili alla stessa risposta immunitaria del paziente contro il virus. A causa di questo si può sviluppare una lesione ad alcune cellule del fegato che, con l’infiammazione cronica e un’inefficace risposta al virus, contribuisce allo sviluppo di cirrosi e cancro al fegato.

È importante sottolineare che l’epatite B è una patologia dinamica.
Gli individui con epatite B possono passare attraverso diverse fasi cliniche, 5 per la precisione, con livelli variabili nel sangue di indici di infiammazione e danno epatico (AST/ALT) e diversi livelli di quantità di DNA virale e di antigeni HBV, che risultano importanti per predire l’evoluzione a lungo termine e la potenziale risposta al trattamento. Pertanto, test in serie di enzimi epatici (ALT e AST) e di livelli di DNA virale sono necessari per guidare le decisioni terapeutiche.

Le fasi: la fase 1 è caratterizzata da alti livelli di DNA virale circolante e ALT normale, con minima o assente infiammazione o fibrosi epatica; questa fase è più frequente e prolungata nelle infezioni perinatali.
La fase 2 presenta DNA virale circolante e aumento delle ALT, con un grado di necrosi epatica moderata e una progressione verso la fibrosi.
La fase 3 è caratterizzata dall’assenza di DNA virale circolante e da ALT nei limiti di norma. La necrosi epatica è minima o lieve eil rischio di cirrosi in questi pazienti è minimo.
La fase 4 è caratterizzata da dei valori di DNA circolante e di ALT fluttuanti, tendenti all’elevato. All’analisi istologica il fegato mostra infiammazione necrotica e fibrosi.
La fase 5, detta anche “occulta”, è caratterizzata dall’assenza di DNA virale circolante. Il DNA virale si risulta confinato all’interno del fegato. Una successiva immunosoppressione può portare a una riattivazione dell’HBV in questi pazienti.

Inoltre, si può valutare lo stadio della patologia epatica utilizzando la biopsia epatica (test invasivo) o test non invasivi come l’elastografia (test che utilizza ultrasuoni per valutare l’elasticità del fegato).

Riferimenti
AASLD guidelines PRACTICE GUIDANCE | HEPATOLOGY, VOL. 67, NO. 4, 2018
EASL Guidelines

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